Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Анализ отдельных случаев. Хотя техника разрушения клапана и была только что описана, однако это не лает полного представления о лечении, которое применяется во всех случаях при данной патологии. У мальчиков старшего возраста с уретральными клапанами легкой-средней степени, выявленными при обследовании по поводу мочевой инфекции или недержания мочи, лечение начинается незамедлительно. Клапаны разрушают эндоскопически амбулаторно. Пациента отпускают домой через 2 часа без катетера. Спустя 3—4 месяца производят нистографию, чтобы убедиться в том, насколько изменился вид уретры. Кроме того, для таких пациентов довольно характерен пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который часто исчезает после устранения обструкции уретры, в чем убеждаются при цистографии. Если же рефлюкс со временем не исчезает, то производят реимплантацию мочеточника.
Наибольшие сложности возникают при лечении маленьких грудных детей с тяжелым гидронефрозом и уремией, вторичными по отношению к уретральным клапанам. Для таких пациентов довольно характерно развитие сепсиса, дегидратации и аци-
КЛАПАНЫ УРЕТРЫ 369
Проволочный стилет на 12 часах
12-часовое соединение створок рассечено электродом
BN
Гребень
Рис. 55-4. Техника резекции тяже-лых уретральных клапанов I типа. Клапаны осматриваются при наполненном мочевом пузыре, при этом резервуар лля ирригации должен располагаться на 3 фута (около 1 метра) выше больного, что позволяет растянуть простатическую часть уретры. В качестве рассекающего электрода используется моче-точниковый катетер 3 French с проволочным стилетом, к дистальному концу которого подсоединяется кау. тер. Несколько миллиметров проволоки, выдвинутой из катетера, действуют как рассекающий электрод. Когда электрод выдвигается в поле зрения, эндоскоп должен находиться в лузыре, что позволяет избежать непреднамеренного прокалывания боковой стенки уретры. Когда электрод оказался в поле зрения, эндоскоп извлекают до тех пор, пика не достигнут клапана. Эндоскоп поворачивают на 180° таким образом, чтобы электродом можно было рассечь соединение створок на 12 часах. Используют очень короткое включение тока.
Дорсально мембрану рассекают до места ее прикрепления к стенке
уретры. В некоторых случаях бывает достаточно рассечения только на 12 часах. Если остаются выступающие в просвет створки, то каждую дополнительно рассекают: правую — на 7—S часах н левую — на 4—5 часах. После разрушения клапанов образуется дефект в пиле «клеверного листа», при этом семенной бугорок {Veru), шейка мочевого пузыря (BN) и наружный сфинктер (ExI. Sph.) остаются интактиыми.
Разрез на 7—8 часах
Разрез иа 4—5 часах
Резекций завершена
доза. Если у ребенка пальпируются мочевой пузырь и почки, то, как правило, причиной этих изменений являются уретральные клапаны. 22 года назад в подобных случаях предпринималось срочное вмешательство в виде дренирования мочевых путей, в том числе и путем уретеростомии, писло-стомии и везикостомии.18-25 По моему мнению, такой подход редко может быть оправдан н настоящее время. В качестве первого этапа дренировании целесообразно введение в пузырь через уретру катетера 5 French (используемого обычно для кормления). При наличии угрожающих метаболических расстройств следует начать антибактериальную и инфузионную терапию. В лечении таких детей должны участвовать нефрологи. Как только ликвидированы метаболические нарушения, проводят обследование, включающее цистографию, УЗИ, внутривенную пиелографию (ВкВП) и изотопную ренографию. В некоторых случаях обнаруживается, что одна почка функционирует совершенно нормально, в то время как функция второй почки отсутствует полностью. Эндоскопическую резекцию клапана следует отложить до тех пор, пока состояние ребенка не улучшится настолько, что исчезнет риск проведения общего обезболивания. Предоперационная подготовка может занять несколько дней или больше.
Что же касается лечения расширенных мочеточников с массивным пузырно-мочеточниковым рефлюксом (или без него), то среди хирургов, обладающих примерно равным опытом, существуют разногласия—одни считают необходимым сразу корригировать этот компонент патологии, другие придерживаются выжидательной тактики с тщатель-
ным наблюдением.'
В норме в течение первого
года жизни функция почек нарастает. У здорового новорожденного показатели клиренса креатинина составляют 20% от уровня взрослого человека, достигая «взрослого» уровня 100—120 л/м2 поверхности тела (ПТ) в сутки к возрасту I года. При наличии обструктивной уропатии ее коррекция в начале первого года жизни способствует более быстрому улучшению функции, чем в тех случаях, когда лечение проводится позже. Поэтому я считаю, что если у маленького ребенка после устранения клапана имеется массивный рефлюкс или обструкция мочеточника, то следует рассмотреть вопрос о целесообразности незамедлительного лечения. Многие хирурги прибегают к временному дренированию мочевых путей," 15 но это сразу ставит ряд технических проблем, которые придется решать в последующем.™ Поэтому я предпочитаю корригировать рефлюкс и обструкцию сразу, без предварительного отведения мочи. Вопрос лишь в том, каких детей можно оперировать незамедлительно, а в каких случаях целесообразно в течение какого-то времени понаблюдать ребенка. Решение этого вопроса должно основываться на биохимических показателях, наличии или отсутствии мочевой инфекции, динамике рентгенологических данных и показателях клиренса креатинина. Предполагать прогностически адекватное развитие функции почек с ростом можно при показателях креатинина сыворотки 0,7 ммоль/л и меньше."
