Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
C. Принцип Митрофанова. APPENDIX — червеобразный отросток.
D1 Цистограмма после ушивання шейки пузыря и операции Митрсфинова.
имеющий больший радиус, приспосабливается к большему объему при таком же давлении, по более высоким напряжении стенки. Более высокое напряжение стенки ведет к растяжению и относительному увеличению резервуара.
Способность кишечного трансплантата сокращаться, с одной стороны, желательна, а с другой создает ряд проблем при формировании резервуара. При сокращении !інтактного кишечника возникает высокое давление, что может вести к недержанию мочи (стомой) и мочеточниковпму рефлюксу. При продольном же расщеплении кишки циркулярные мышечные волокна разрываются, ¦по эффективно предотвращает образование пери-
стальтических волн с повышенным давлением. Таким образом, соответствуя основополагающим принципам подобных вмешательств, детубуляри-зация и реконструирование кишечного сегмента удовлетворяет главным требованиям, предъявляемым к управляемому отведению мочи — создание резервуара с низким давлением н большой емкостью.
Выбор хирургического метода. Сушес гну ют раз-JiH1IHUL- способы управляемого отведения мочи с использованием тонкой кишки,и,а° терминального отдела подвздошной51-34 или червеобразного отростка." В основу всех этих операций положен один и тот же принцип — создание резервуара
35Є РЕКОНСТРУКЦИЯ МОЧЕВОГО ТРАКТА
Рис. 54-J0. Циїтогряммл 8-летнего мальчика с мнеломенииго-цсле посіє управляемого отведения МОЧИ С ИСПОЛЬЗОПЛІИКМ де-тубулнризнровлнного трансплантата из правой половины толстой кишки.
с большой емкостью, низким давлением и без рефлюкса. У наших пациентов детского возраста мм для управляемого отведения мочи обычно используем модификацию Indiana-резервуара33 или принцип Митрофанова."
В редких случаях применяем также операцию Camay25 и создание MAINZ-резервуара (MAINZ — mixed augmentation ileum and cecum — комбинированное наращивание мочевого пузыря из подвздошной и слепой кишки)." Однако в основном предпочитаем резервуар, сконструированный из детубуляризиропанного сегмента слепой кишки и уменьшенного в лиаметрс терминального отдели подвздошной. Этот резервуар относительно прост в техническом исполнении и дает небольшой процент послеоперационных осложнений (рис. 54-11). Мы практически полностью отказались от использования кармана Kock из-за высокой частоты осложнений после этого вмешательства3* и в основном для управляемого отведения мочи конструируем Indiana-резервуар.
Indiana-резероуар. Первоначально предлагавшийся резервуар из слепой кишки2' был модифицирован путем создания комбинации детубуляри-зированного сегмента слепой кишки и заплаты (или без этого добавления) подвздошной кишки для ослабления перистальтических волн, а также пликации терминального сегмента подвздошной кишки с целью обеспечения удержания мочи.37 Образующийся в результате резервуар, названный Indiana-резервуаром, быстро стал одним из самых популярных на сегодня способов управляемого отведения мочи. К несомненным достоинствам этого метода относятся: (1) антирефлюксный мо-четочниковый туннель, (2) механизм удержания мочи, не зависящий от естественной илсопекаль-ной заслонки или инвагиниропанного кишечного сегмента, (3) отсутствие необходимости применять какие-либо мешки или иные инородные приспособления и (4) повышенная растяжимость резервуара, обусловленная дстубуляризацией.
Резервуар относительно прост в техническом ис-
Участок, который должен быть иссечен или ушит в складку («внахлестку»)
Новое отверстие уретры
Pttc. 54-11. А и В, Детубу.іярпзация правой половины толстой кншки н уменьшение просвета терминального отдела подвздошной кишки. С, Формирование Іпоіапа-реяервуара завершено.
РЕКОНСТРУКЦИЯ МОЧЕВОГО ТРАКТА 357
полнении и, поскольку используется нсбочыной участок подвздошной кишки, то реже возникают проблемы, связанные с мальабсорбцией, как это бывает при создании резервуара цечикоч из подвздошной кишки.
Первый опыт с использованием резервуара из интактной слепой кишки (без ее «раскрытия» и реконструкции) привел хирургов в уныние, поскольку 50% пациентов имели после операции дневное и ночное недержание." Эта проблема была решена с помошью детубуляризании и реконструирования слепой кишки по принципу Гейнеке-Микулича или путем применения заплаты из подвздошной кишки. Опыт создания Indiana-резервуара состоит в общей сложности из 53 операций у пациентов, шесть из которых были детьми.38 Удовлетворительное дневное и ночное удержание мочи достигнуто соответственно в 96% и в 94% наблюдений. У детей средний объем мочи, получаемой при катетеризации в дневное и ночное время, составлял 400 мл. Из осложнений в этой серии наблюдений отмечались недержание мочи, пиелонефрит, рефлюкс и несостоятельность резервуара. В среднем частота осложнений составила 2Я%. Повторные операции произведены у 13% пациентов, основным показанием к ним было недержание мочи. Среди наших 29 больных удержание мочи достигнуто в 95% случаев. У всех пациентов отчетливо стабилизировалась или улучшилась функция почек.
