Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
99. Tank ES: Anterior urethral valves resulting from congenital urethral diverticula. Urology 30:467—469, 1987.
100. Huang CJ. Bai JW. Liang RS, et aL: Congenital anterior urethral valves and diverticular - analysis of 50 cases. Ann Acad Med 18:665 668, 19K9.
101. Clair DL, Caldamone AA: Pediatric office procedures. Urol Clin North Am 15:715—723, 1988-
Глава 54
PEKOHC ТРУКЦИЯ МОЧЕВОГО ТРАКТА
Под реконструкцией мочевого тракта подразумевается, как явствует из самого термина, восстановление мочевого тракта после предварительного его отключения (отведения мочи) или при отсутствии функции. Возбуждение интереса и энтузиазма по отношению к подобным вмешательствам изначально связано с именем Hendren1,2 и многих других исследователей.3 5 Их идеи были очень широко развиты и расширены, и а настоящее время выполняется не только реконструкция мочевого тракта, но и тотальное замещение мочевого пузыря, а также различные другие виды вмешательств. Первоначально реконструкция мочевого тракта состояла просто в установлении его непрерывности после предварительного отведении мочи, что стало осуществимым в основном благодаря расширению возможностей диагностики первичной патологии, которая являлась поводом для отведения мочи. В большинстве случаев это была обструктивная уропатия или нейрогениый мочевой пузырь. По мере установления характера первичной патологии специфическое лечение направлялось уже именно и непосредственно на ее устранение (рис. 54-1 и 54-2).
Хорошие отдаленные результаты обычных реконструктивных вмешательств, когда после предварительного отведения мочи просто восстанавливается непрерывность мочевого тракта, сообщаются многими исследователями.*'7 Однако подобные операции практически исчезли из урологической практики, ибо в настоящее время приходится лечить пациентов, у которых для реконструкции сохранилась анатомически лишь небольшая функционирующая часть нижних мочевых путей. Поэтому все усилия при реконструкции теперь направлены на использование кишечных сегментов для субтотального или тотального замещения мочевого пузыря. С этой целью применяется большое разнообразие хирургических вмешательств с использованием кишечных сегментов и желудка. Но все операции преследуют единую цель — создание резервуара для мочи с большой емкостью и низким давлением, с эффективным антирефлюксным механизмом, а также с надежным механизмом удержания мочи.
Отбор и обследование пациентов. Дооперацион-ная оценка любого больного, являющегося кандидатом на реконструкцию мочевого тракта, должна включать тщательное обследование в трех аспектах: (1) анатомические возможности для реконструкции: (2) уровень (состояние) функции почек и (3) отношение к предстоящей операции (мотивация) пациента и его семьи. Недооценка любого из этих аспектов может обусловить недостаточно оптимальные результаты лечения.
Выяснение анатомических особенностей осуществляется с помощью тщательного рентгенологического обследования, включая внутривенную пиелографию (БнВН), обследование желудка или того отдела кишечника, откуда будет браться трансплантат, микционнум цистоуретрографию (МЦУГ), если это возможно, и, при наличии показаний, радиоизогопное сканирование почек. Цистоскопия, уретроскопия и вагиноскопия должны быть произведены всегда, если только их выполнение возможно, даже в тех случаях, когда имеются только рудименты уретры или мочевого пузыря. Рентгенологическое обследование под контролем ЭОП'а может оказать помощь в оценке перистальтики мочеточников, а также растяжимости и сократительной способности мочевого пузыря.
Состояние функции почек должно быть также тщательно оценено. Многие пациенты, подвергавшиеся ранее неоднократным вмешательствам, имеют ограниченные функциональные резервы, что связано с производившимся отведением мочи. Рснпльную функцию оценивают путем изучения функции клубочков и канальцев. Все возможные нарушения (полиурия, почечный ацидоз, снижение клиренса) должны быть выявлены до операции. Большие объемы мочи могут представить серьезную проблему для пациентов, имеющих уменьшенную емкость мочевого пузыря. Необходимо оценить и функцию мочеточников. При наличии расширенных мочеточников может понадобиться их сужение и реимплантация. Плохо перистальти-рующие мочеточники, пораженные тяжелым Рубцовым процессом, могут давать обструкцию после оперативного уменьшения их просвета.
Рис. 54-2. Схем.* н внутривенная пиелограмма. !ечонстрлрующпе результаты реконструкции, принзпеїеіінпи после З-нсзеїьниіи прішснснлм антихолинергнческих препаратов и очистительной периодической катетеризации.
350 РЕКОНСТРУКЦИЯ МОЧЕВОГО ТРАКТА
У таких пациентов часто бывает очень трудно оценить функцию мочевого пузыря и уретры, тем не менее необходимо сделать все возможное для этого, даже если имеются лишь рудиментарные остатки пузыря и уретры. При этом, например, у мальчиков с экстрофией, а также после цист-эктомии или лечения эписпадии, иногда выявляется достаточный простатический «карман», который можно использовать для реконструкции шейки мочевого пузыря. При миелодисплазии либо после цистэктомии но поводу пиоцистита бывает достаточно выраженной резистентность уретры, что способствует удержанию мочи с помощью очистительной периодической катетеризации. Уро-динамичсская оценка с профилометрией уретрального давления при планировании реконструкции помогает определить прогноз в отношении держания мочи.
