Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Предыдущая операция. У детей с билиарной атрезией отмечается более высокая частота пери-операционных осложнений и летальности, связанная с трудностями, обусловленными предыдущими хирургическими вмешательствами. Дети, многократно оперированные ранее, составляют группу особо высокого риска по сравнению с теми, кто перенес в прошлом лишь единственную операцию Касаи (рис. 41-21).
Прогноз. Чем лучше состояние пациента к моменту трансплантации, тем благоприятнее прогноз. Эта зависимость может быть продемонстрирована
графически на примере больных с холестатиче-ским поражением печени, при котором желтуха является достоверным показателем общего состояния больного (рис. 41-22). Данный показатель определяет решение о том, когда наиболее целесообразно производить пересадку — решение, в принятии которого должны принимать участие родители, лечащий врач и хирурги-трансплантологи. Если болезнь прогрессирует и существует опасность развития ее терминальной стадии, может случиться так, что не окажется в наличии органа для пересадки, когда в этом возникнет необходимость. Но даже при наличии подходящего для пересадки органа промедление с операцией может обусловить неэффективность трансплантации.
Добавочная трансплантация печени. Добавочная трансплантация печени как альтернатива орто-топической печеночной трансплантации (ОПТх) теоретически имеет два преимущества: (1) позволяет избежать гепатэктомии и сопутствующих ей осложнений и (2) пораженная печень продолжает функционировать, и эта остаточная функция при отдельных видах патологии, например таких как билиарная атрезия, может быть довольно существенной. Само собой разумеется, что при некоторых заболеваниях (в частности, при злокачественных опухолях, инфекционном поражении или некрозе печени) удаление печени абсолютно необходимо.
Добавочная трансплантация приобрела дурную славу из-за очень высокой летальности, сопровождающей клиническое применение этого вмешательства. Кроме того, установлено, что гетерото-пические трансплантаты нуждаются в портальной репаскуляризации кровью, поступающей от внутренних органов реципиента, насыщенной гормонами и другими лекарственными веществами. Таким образом, трансплантаты как бы соревнуются с печенью реципиента в получении жизненно важного портального кровотока. Поиски способов, позволяющих направлять портальный кровоток
100-1
80 -
? 60 OJ
Рис. 41-19. Динамика выживаемости детей о после трансплантации печени по годам с уче-том массы тела.
? <10KG
20 -
19В5 1986 1987 Год
1988 1989
208 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ
100
Рис. 41-20. Процент трансплантаций, произведенных у летен с массой тела до 10 кг, по
81-84 85 86 87 88 89 90 Год
через трансплантат, представляют целый ряд трудностей.
Интерес к добавочной трансплантации возобновился в 1988 году после сообщения из Голландии о нескольких удачно проведенных операциях. Однако дальнейший опыт голландской группы и неопубликованные данные других медицинских центров не позволяют испытывать особый оптимизм в отношении этого метода.
Пригодность органов для трансплантации. Признание трансплантации печени как одного из обычных методов терапии явилось очень значительным событием 1980-х годов. Поскольку применение; пересадки не только будет, но и уже ограничено пригодностью органов дли трансплантации, необходимо рассмотреть ряд аспектов, позволяющих расширить возможности использования органов для пересадки.
Живые доноры. Левая доля или левый латеральный сегмент берут от родителей или других-живых взрослых доноров. После сосудистой реконструкции взятого фрагмента, которая производится на параллельном операционном столе, левая доля целиком или латеральный сегмент трансплантируются реципиенту в ортотопическос положение. Это вмешательство требует от хирургов очень большого опыта операций как у доноров, так и у реципиентов. Помимо технических проблем подобная тактика поставила очень остро вопрос принесения в жертву жизни и связанного с этим риска. Приводятся доводы о том. что по сути невозможно бывает получить согласие донора, основанное на подробнейшем его информировании, особенно в экстренных ситуациях, когда наиболее эффективна именно немедленная операция . До настоящего времени не было летальных исходов после
Рис. 41-21. Выживаемость детей после трансплантации печени п записимости от числа предыдущих операций Касаи.
-1-1-1-1-
0 12 3 4
Время после трансплантации печени (в годах)
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ 209
Рис. 41-22. Выживаемость летей после трансплантации печени в зависимости от уровня билирубина (в мг%).
100
о
о.
CZ
40
20 -
-о
• <5
О 6-10 О 1115
¦ 16+
12 3 4
Время после трансплантации (в годах)
частичной гепатэктомии у доноров. Выживаемость реципиентов сравнивалась с этим же показателем при пересадке трупной печени. Опытом применения данного метода обладают лишь единичные медицинские центры.
Деление донорской печени для двух реципиентов. При так называемом методе расщепления печени одному реципиенту, обычно взрослому, отдается правая доля трупной печени, а другому, как правило, ребенку — левая доля или латеральный сегмент. Разделение печени осуществляется на параллельном операционном столе, где производится также сосудистая реконструкция, которая обычно бывает необходима. Хотя данный метод и является многообещающим, однако результаты его применения пока остаются довольно неважными для обоих реципиентов.
