Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Если печень подвергается воздействию цитоток-сических антител, то может произойти такое же разрушение микрососудистой сети трансплантата.
которое возникает при пересадке сердца и почек, хотя при пересадке печени этот процесс отмечается менее часто и протекает медленнее. У крыс и обезьян, которым проводились успешные повторные пересадки донорской кожи, при трансплантации печени отмечалось ее отторжение в течение нескольких часов. При морфологическом исследовании выявлялись депонирование иммуноглобулина, артериит и ишемический некроз трансплантата. Подобные наблюдения отмечались и у людей, хотя этот вид молниеносного отторжепия не обязательно связан с наличием антидонорских цитоток-сических антител-предшественников. Тем не менее, положительная цитотоксическая перекрестная проба ухудшает прогноз. Хотя гуморальное отторжение и может происходить, однако относительная резистентность печени в отношении этого процесса несомненна и остается необъяснимой. Печеночный трансплантат может нейтрализовать имеющиеся антитела воздействием клеток Купфера или секрецией антигенов растворимого класса I больших комплексов гистосовместимости (БКГ), которые нейтрализуют или изменяют антитела.
Ценой выполнения пересадки печени при положительной лимфоцитотоксической перекрестной пробе является 30%-ная частота ранней недостаточности трансплантата. Несмотря на это, мы не считаем, что при положительной перекрестной пробе следует отказываться от пересадки, если в ней есть острая необходимость. Пациенты, имеющие большой спектр цитотоксических антител, обычно реагируют против любого донора, а поэтому, если показания к пересадке печени у них абсолютные и срочные, то они могут просто умереть в ожидании донора с отрицательной перекрестной пробой.
Острое или клеточное отторжение. Острое или клеточное отторжение характеризуется инвазией мононуклеарных клеток, которые интенсивно концентрируются в портальной системе. Главными объектами деструкции являются ннутрипеченочные желчные протоки, но повреждаются, кроме того, артерии и вены воротной системы. В результате возникает падение общего печеночного кровотока, характерное для отторжения. Центральные аены также могут быть поражены, что ведет к облитери-рующему эпдофлебиту и последующему прекращению кровотока, как при синдроме Бадда-Киари. Возникают отек трансплантата, пнутрипеченоч-ный холестаз и поражение паренхимы различной степени.
Активное лечение может привести к ликвидации перечисленных симптомов. При отсутствии соответствующего лечения возникает ранняя деструкция трансплантата, а при недостаточном лечении — хроническое отторжение.
Хроническое отторжение. Хроническое отторжение характеризуется артериальной окклюзией, исчезнонснием внутрипеченочных желчных протоков (синдром исчезновения желчных протоков) и фиброзом различной степени. Типично наличие редких, но расположенных в «стратегически» важных участках, клеточных инфильтратов в пор-
200 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ
тальной системе. Определенную роль играют и антитела. Хроническое отторжение наиболее часто проявляется обструктивной желтухой, которая может прогрессировать в печеночную недостаточность после начального периода относительной сохранности синтетической и других видов функции печени.
Гуморальное отторжение клинически проявляется в первые часы или дни после трансплантации. Острое отторжение возникает в любое время, но чаще спустя дни или недели после пересадки печени. Признаки хронического отторжения, обнаруживаемые обычно при биопсии, отмечаются месяцы и годы спустя после трансплантации, но имеются сообщения о развитии этого осложнения и через 3—4 недели. Попытки столь четкого подразделения вряд ли целесообразны, поскольку острое отторжение может следовать за сублсталь-ным гуморальным, а хроническое обычно является следствием недостаточно леченного или вообще нелеченного острого отторжения.
Реакция * трансплантат против хозяина». Печеночный трансплантат не только является объектом для иммунной атаки, но способен также усиливать иммунологические реакции, направленные против хозяина, что приводит к развитию реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ). Частота РТПХ точно неизвестна, поскольку реакция может быть легкой и, соответственно, трудно распознаваемой. К особому виду РТПХ относится тот вариант данного осложнения, который возникает после трансплантации печени от донора с совместимой, но не идентичной, группой крови (например, от донора с 0 группой к реципиенту с группой А). В этой ситуации гемолиз может быть вызван изо-агглютининами, продуцируемыми лимфоидными элементами в трансплантате или мигрирующими из него, которые связывают и разрушают эритроциты реципиента.
Иммуносупрессия. Изложение проблемы имму-носупрессни ограничено в данном руководстве лишь описанием препаратов, которые в настоящее время используются в практике трансплантации печени.
Глюкокортикоидъг. Глюкокортикоиды были первыми препаратами, которые стали применяться при пересадке печени с целью уменьшения иммунного ответа. Они используются в комбинации с другими иммуносупрессантами в качестве поддерживающего лечения для предотвращения отторжения. Они могут быть введены в более высокой дозе в виде однократного болюса или в виде короткого курса. Основными препаратами этой группы являются преднизон и метилпрелнизолон.
