Радионуклидная диагностика для практических врачей - Лишманова Ю.Б.
ISBN 5-93629-166-9
Скачать (прямая ссылка):
когда вместо классической клинической картины коронарной ишемии (давящие боли за грудиной, связанные с нагрузкой и иррадиирующие в левую руку; уменьшение или исчезновение ангинозных проявлений после прекращения нагрузки; купирование болевого синдрома с помощью нитратов), кардиологи все чаще сталкиваются с такими её проявлениями как ангинозные боли в покое, кардиалгии, одышка и др. В таких случаях методы физикальной диагностики (пальпация, перкуссия и аускульта-ция) и электрокардиография, выполненная в покое, оказываются малоинформативными.
Велоэргометрия и фармакологические нагрузочные пробы (курантиловая, аденозиновая, добутаминовая) позволили поднять диагностику ИБС на более высокую и качественно новую ступень. На сегодняшний день нагрузочное тестирование является общепризнанным подходом к выявлению скрытой коронарной недостаточности, позволяя обнаружить такие признаки, как стресс-индуцированная стенокардия, снижение толерантности к физической нагрузке и типичные изменения на ЭКГ. В то же время, недостаточно высокая чувствительность (66%) и специфичность (77%) названных тестов не позволяют считать их идеальными [70].
Коронарная ангиография, оставаясь, безусловно, «золотым стандартом» современной диагностики ИБС, является инвазивным, значительно более дорогим и небезопасным для больного исследованием по сравнению с перфузионной сцинтиграфией миокарда.
Таким образом, не будет преувеличенным мнение о том, что методы радионуклидной индикации
Асимптомный стенозирующий атеросклероз коронарных атрерий
Стенокардия
Внезапная смерть
Инфаркт миокарда
0,2%-- 0,3% *_ — — 0,5%
t t
L I
Рис. 2.3.7. Распространенность стенозирующего атеросклероза коронарных артерий в популяции мужчин в возрасте 45-54 лет без клинических признаков ИБС [ 182]
2.3. Радионуклидная диагностика в кардиологии
75
являются приоритетными в диагностике ИБС.
В первую очередь это следует отнести к перфузионной сцинтиграфии миокарда, поскольку нарушение коронарного кровообращения является основным звеном патогенеза ИБС.
Перфузионную сцинтиграфию миокарда наиболее часто выполняют у больных с подозрением на ИБС и практически не используют в качестве скри-нирующего теста у лиц без явной коронарной симптоматики и с низкой вероятностью заболевания. Дело в том, что стоимость сцинтиграфии сердца достаточно высока, чтобы применять этот метод для скрининга. Более того, вероятность получения ложноположи-тельных результатов в таких случаях может достоверно превышать количество истинно-положительных заключений [114], и это способно дискредитировать диагностическую ценность методики.
Радионуклидное исследование коронарной перфузии выполняют и у больных с наличием таких изменений на ЭКГ (гипертрофия левого желудочка, лечение сердечными гликозидами, нарушения внутрисердечной проводимости и имплантация искусственного водителя ритма сердца), которые могут маскировать электрокардиографические признаки ишемии миокарда. У этих лиц сцинтиграфию миокарда, как правило, сочетают с фармакологическими нагрузочными тестами (дипиридамиол или добутамин).
Пациентам с высокой вероятностью ИБС (типичный анамнез в сочетании с факторами риска) перфузионную сцинтиграфию миокарда с диагностической целью выполняют существенно реже. Более адекватным подходом в этих случаях считается клинико-ин-струментальное обследование с использованием ВЭМ или фармакологических нагрузочных тестов. Тем не менее, оценка миокардиальной перфузии у таких больных показана для определения локализации и распространенности коронарной ишемии, а также с целью выбора тактики лечения этих пациентов.
Еще одним немаловажным аспектом прикладного использования перфузионной сцинтиграфии миокарда является ее полезность для дифференциров-ки ложноположительной и ложноотрица-телъной депрессии сегмента ST у пациентов с низкой вероятностью ИБС [79]. Для иллюстации данного тезиса приведем наиболее типичный пример. Известно, что пилоты авиалиний проходят регулярную медицинскую экспертизу для оценки летного статуса. В определенном возрасте у 5-10% пилотов с нормальной ЭКГ покоя и отсутствием болевой симптоматики депрессия сегмента ST на нагрузке дает основания подозревать ИБС. Так, Т.Е. Guiney с соавт. [79] было коронарографировано 35 пациентов, не предъявлявших жалоб на боли в области сердца, но
имевших положительный результат ЭКГ-нагрузочного теста. Перед коронарографическим исследованием всем больным была проведена нагрузочная сцинтиграфия миокарда с 201Tl, при которой в 11 случаях были обнаружены сегментарные дефекты перфузии, а в 24 - отсутствие признаков ишемии миокарда. Из 24 пациентов с нормальными сцинтиграммами у 23 человек не отмечалось гемодинамически значимых поражений коронарных артерий, а из 11 лиц с наличием дефектов перфузии у 8 было найдено значительное (более 50%) сужение коронарных артерий и у 2 -незначительный стеноз. У 1 пациента с интактными коронарными артериями и измененной сцинтиграм-мой был обнаружен пролапс митрального клапана. На основании полученных данных авторы делают выводы о том, что:
