Радионуклидная диагностика для практических врачей - Лишманова Ю.Б.
ISBN 5-93629-166-9
Скачать (прямая ссылка):
У 85% лиц размеры правой коронарной артерии преобладают над левой огибающей. В таких случаях правая коронарная артерия кровоснабжает заднюю стенку, -а левая огибающая - базальную часть боковой и задней стенок левого желудочка, иногда захватывая перегородку. Однако в случае преобладания просвета левой огибающей артерии бассейн ее кровоснабжения распространяется и на заднюю стенку. В результате, дефекты перфузии, обнаруженные в передней и перегородочной областях, как правило, обусловлены сужением передне-нисходящей артерии; нарушения микроциркуляции боковой стенки левого желудочка чаще связаны с поражением огибающей артерии, а задней стенки - со стенозом правой или огибающей венечных магистралей.
Важную роль перфузионная сцинтиграфия миокарда с изотопами таллия играет в выборе стратегии лечения больных ИБС. Так, например, выявление у больных ИБС множественных преходящих дефектов перфузии и повышенной аку-кумуляции таллия в легких можно считать одним из важных показаний к проведению AKШ, поскольку хирургическое вмешательство у таких пациентов оказывается более эффективным, чем медикаментозная терапия [165].
Полное обследование пациента с подозрением на стеноз коронарных артерий наряду с выявлением самого факта коронарной недостаточности подразумевает и оценку распространенности ишемическо-го поражения миокарда у данного больного. Попытки неинвазивного определения распространенности ко-
2.3. Радионуклидная диагностика в кардиологии
81
ронарного атеросклероза предпринимались задолго до появления методов перфузионной сцинтиграфии сердца. Были выделены признаки, позволяющие хотя бы приблизительно оценить ишемию миокарда с этих позиций. Так, длительный «коронарный анамнез» с частыми ангинозными приступами более характерен для множественного поражения коронарных артерий. Признаки сердечной недостаточности, низкая толерантность к физической нагрузке и глубокая депрессия сегмента ST, особенно если она возникает на начальных ступенях нагрузочного теста, также свидетельствуют о высокой вероятности многососудистой ИБС или дистального поражения коронарных сосудов [160].
В то же время, изменения на ЭКГ (даже в условиях нагрузочного теста) не являются достаточно чувствительными и специфичными для диагностики множественного поражения коронарных сосудов или даже стеноза ствола левой коронарной артерии [107, 139].
Исходя из вышесказанного становится понятным, почему сцинтиграфическая оценка миокарди-альной перфузии является методом выбора в определении распространенности ишемичес-кого поражения сердечной мышцы [15, 35, 45, 72]. B процессе такого определения следует обращать внимание на величину дефектов перфузии левого желудочка, как в условиях нагрузочного тестирования, так и в покое.
Вместе с тем, решение вышеназванных задач встречает ряд трудностей. Дело в том, что нагрузочный тест, как правило, приходится прекращать при достижении критического падения кровотока в артерии с наиболее выраженным стенозом. К этому моменту в других, менее пораженных областях, нарушения перфузии могут еще и не развиться [114], что является одной из причин «занижения» истинных размеров коронарной гипоперфузии.
Использование ОЭКТ существенно увеличивает вероятность адекватной оценки величины ишемизированных областей миокарда по сравнению с планарной сцинтиграфией. Это достигается за счет того, что томография позволяет достаточно точно дифференцировать зоны гипоперфузии в зависимости от их принадлежности к тому или иному региону венечного кровотока [24, 25].
Достоверность сцинтиграфической диагностики мультисосудиетой коронарной недостаточности существенно повышается при анализе вымывания индикатора из различных отделов миокарда. Основанием для объективного положительного заключения в таких случаях является диффузное замедление клиренса нуклида из сердца (в норме через 4 ч в миокарде остается не более 50-60% от аккумулированного в нем таллия). Такой признак свидетельствует о стенозе трех сосудов, либо о пора-
жении ствола левой коронарной артерии даже при наличии незначительных по размеру дефектов перфузии [12].
Косвенным признаком многососудистого поражения коронарного русла можно считать и усиление легочного захвата таллия [91, 92, 111], когда индекс «легкие/миокард» превышает 0,66. Дело в том, что атеросклеротическое стенозирование нескольких венечных артерий, как правило, сопровождается ишемической дисфункцией левого желудочка в сочетании с застойными явлениями в легочной ткани.
Перфузионная сцинтиграфия миокарда может весьма эффективно использоваться и для прогнозирования кардиальных событий у пациентов с коронарной недостаточностью [36,76,93,96, 112, 196].
Как известно, кардиальные события подразделяют на фатальные и нефатальные. К фатальным относятся внезапная смерть и инфаркт миокарда, а к нефатальным - нестабильная стенокардия, прогрессирующая сердечная недостаточность, появление клинических показаний к реваскуляризации (АКШ, ангиопластика).
Выделяют следующие радионуклидные предикторы кардиальных событий у больных ИБС [159]:
