Внутривенный наркоз и антинаркотики - Костюченко А.Л.
ISBN:978-5-88977-034-3
Скачать (прямая ссылка):
Диазепам (валиум, реланиум, седуксен, сибазон), введенный до кетамина, не только обладает способностью снимать чувство напряженности, тревоги и страха, характерное для мононаркоза, но и предупреждает появление на ЭЭГ
107
типичного т-ритма, что объясняется избирательным действием активного вещества препарата на вызванные потенциалы как в таламических образованиях, так и в лимбической системе. Разнонаправленным действием кетамина и диазепама на лимбическую систему объясняют и отмеченное рядом авторов стабилизирующее действие диазепама на гемодинамику [Сачков В. И. и др., 1975]. Однако клинические результаты такой премедикации неоднозначны, ибо острые аффективные, бредовые, галлюцинаторные расстройства по определению редуцируются меньше [Александровский А. Ю., 1973]. Одновременно усиливается посленаркозная депрессия сознания.
Для того, чтобы влиять на основные нейрофизиологические механизмы, вовлекаемые в действие при использовании кетамина, нарушения связей между различными отделами ЦНС — предложено использовать психотропный препарат, который можно относить к нейрометаболическим стимуляторам — пи-рацетам (ноотропил, нормабрейн). Считают, что он восстанавливает и стимулирует внутри- и межполушарные связи в головном мозге с нормализацией высшей психической деятельности [Руденко Г. М. и др., 1976], что и приводит к снижению психотических нарушений после применения наркоза кетамином без снижения антиноцицептивной защиты [Мелконян Д. JL, 1988], в том числе и в сочетании кетамина с седуксеном [Шабунин А. В. и др., 1979].
Подавление неблагоприятных гемодинамических воздействий кетаминовой анестезии может быть обеспечено различными решениями: использованием небольших доз ганглиолитиков или антагонистов кальциевых каналов (вера-памила — изоптина, финоптина), что обеспечивает гемодинамическую стабильность [Новожилов В. А. и др., 1990]. При дополнении кетаминовой анестезии верапамилом, одновременно с гемодинамической стабильностью, идет быстрее восстановление психомоторной активности после наркоза, чем при изолированном применении кетамина.
Применение клофелина в дозе до 1,5 мкг/кг МТ больного внутримышечно за 20—30 мин, внутривенно — за 10—15 мин до введения кетамина или даже перорально в таблетированной форме (в сочетании с метаклопрамидом — регланом, церукалом) потенцирует анальгетический эффект кетамина, предупреждает нарушения микроциркуляции и опосредованные ими нарушения гомеостаза, например, активацию свободно-радикального перекисного окисления липидов [Берлинский В. В., Берлинский В. Ф., 1995]. Премедикация клофели-ном приводит к достоверному торможению ноцицептивных гемодинамических реакций, переводит гемодинамику на более экономный режим функционирования. Все эти подходы расширяют возможности кетаминовой анестезии и уменьшают значение относительных противопоказаний при выборе метода хирургического обезболивания.
Недостатки кетаминового мононаркоза. В первую очередь к ним следует отнести нежелательные побочные эффекты в виде галлюцинаций и неприятных снов, затрудняющие полное пробуждение пациента и заставляющие продолжать интенсивное наблюдение за ним первые несколько часов после достаточно длительного наркоза. К неблагоприятным эффектам следует отнести непроизвольные движения конечностей и мышечный гипертонус в момент индукции, а после анестезии затруднение речи и диплопию, не говоря уже о временной слепоте, что будет беспокоить больного в последующем. В целом, относительно медленное наступление хирургического уровня анестезии и длительное пробуждение после нее, ограничивают применение кетамина при небольших вме-
108
шательствах и перевязках, при которых достоинства данного наркотика должны проявиться в полной мере.
Стимулирующее гемодинамику влияние кетамина у больных с артериальной гипертензией, с падением мозгового кровотока и повышением внутричерепного давления могут оказаться препятствием для выбора его у больных пожилого возраста, у которых артериальная гипертензия и распространенный атеросклероз являются частыми сопутствующими страданиями. Повышение внутриглазного давления на фоне катеминовой анестезии — еще одно относительное препятствие для его применения, хотя попытки использования кетамина в офтальмохирургических операциях, например, для коррекции косоглазия, дали обнадеживающие результаты.
Противопоказаниями для применения кетамина как мононаркотика считаются:
— повышение внутричерепного и внутриглазного давления любой природы, как острое, так и длительное;
— цереброваскулярные патологические процессы;
— гипертоническая болезнь и симптоматические гипертензии (тиреотоксикоз, гормоноактивные опухоли другой природы);
— заболевания, сопровождающиеся значительной стабильной легочной гипертензией;
— наркомания (кетамин близок к галлюциногенам) и алкоголизм.
Разумеется, многие из этих противопоказаний приобретают относительный
характер, когда кетамин используют на фоне специфической премедикации или сочетают с препаратами, коррегирующими недостатки анестетика (диазе-пины, дроперидол, ганглиолитики, клофелин и т. д).
