Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Костюченко А.Л. -> "Внутривенный наркоз и антинаркотики" -> 41

Внутривенный наркоз и антинаркотики - Костюченко А.Л.

Костюченко А.Л., Дьяченко П.К. Внутривенный наркоз и антинаркотики — П: Питер , 1998. — 194 c.
ISBN:978-5-88977-034-3
Скачать (прямая ссылка): vnutriveniynarkoz1998.djvu
Предыдущая << 1 .. 35 36 37 38 39 40 < 41 > 42 43 44 45 46 47 .. 108 >> Следующая

103
Поэтому у таких больных следует подходить осторожно к выбору кетамина как анестетика и усиливать премедикацией его слабые стороны.
Действие на печень и почки. .Учитывая стимулирующее действие на кровообращение, еще с начала внедрения кетамина в клиническую практику было высказано предположение, что этот эффект наркотика может предохранять печень и почки от повреждающего действия операционного стресса при отсутствии собственной гепато- и нефротоксичности анестетика. Действительно, изменения ферментограммы крови в отношении индикаторных и органоспецифических печеночных ферментов после наркоза кетамином малозначимы. Но все же при выборе наркотика для больших операций у пациентов с заболеваниями печени следует учитывать, что кетамин вызывает снижение печеночного кровотока на 20%. Правда, введение в премедикацию дроперидола (5—10 мг) предупреждает указанные нарушения кровообращения, по-видимому, за счет устранения вазоконстрикции, вызываемой кетамином через стимуляцию а-адренорецепторов.
Действие на внутреннюю среду и тканевой обмен. Кетамин вызывает определенные сдвиги в водно-электролитном балансе, но скорее всего опосредованно, через стимуляцию гипоталамо-гипофизо-адреналовой системы, что проявляется повышением концентрации альдостерона. Выявлено перераспределение основных электролитов в виде незначительного снижения уровня натрия в плазме и отчетливая тенденция к гиперкалиемии. Не ясно, является ли это действием на гомеостаз самого кетамина или связано преимущественно с несовершенной нейро-вегетативной защитой при длительном вмешательстве. Кетаминовая анестезия способствует увеличению ОЦК, сердечного выброса и уровня системного АД на фоне кровопотери, не увеличивая одновременно метаболического ацидоза и не вызывая коагуопатических осложнений. Анестезия кетамином сопровождается снижением уровня гистамина в плазме крови [Новикова Е. И. и др., 1989].
Показания. Исходя из требований экстренной анестезиологии во многих случаях предпочтение может быть отдано кетаминовому наркозу. Во всяком случае имеется немало работ, демонстрирующих достоинства этого анестетика в различных хирургических ситуациях от аппендэктомии до широкой лапа-ротомии с ревизией органов живота [Звягин А. А., 1974, 1984; Шанин В. Ю., 1981; и др.].
Использование кетамина для вводного наркоза не составляет предмета для обсуждения, и он с успехом соперничает с такими общепризнанными наркотиками как барбитураты. Но его главной сферой применения у взрослых остаются диагностические и лечебные вмешательства, требующие анальгезии и выключения сознания с минимальным воздействием на жизненно важные функции. Самые различные эндоскопии, катетеризация сердца и магистральных артерий, кардиоверсия, кюретаж полости матки, экстрации зубов, репозиция переломов, ларингеальные вмешательства с использованием инжекционной ИВЛ, а также экстренные операции у жертв различных катастроф с повреждениями органов живота, не оставляющих времени для подготовки больных и ингаляционного наркоза, — все эти вмешательства могут быть выполнены под мононаркозом кетамином на спонтанном дыхании.
Оптимально кетамин может стать методом первого выбора для такой анестезии в тех случаях, когда больному менее 30 лет, отсутствует исходная
104
артериальная гипертензия и раздражение ротоглотки, нет затруднений в поддержании проходимости дыхательных путей, но есть необходимость в коррекции артериальной гипотензии вследствие шока, операция не требует мышечной релаксации и не сопряжена со значительной висцеральной стимуляцией и, наконец, есть необходимость в длительном обездвиживании больного без выключения самостоятельного дыхания, например, при микрохирургических операциях или лучевой терапии.
Кетамин особенно показан у больных с гиповолемией и у пациентов с медикаментозным изменением емкости сосудистого русла (вазодилятаторы). В этих случаях анестезия не только в значительной степени защищает организм больного от дополнительной травмы, но и улучшает, пусть временно, состояние жизненно важных функций. В сочетании с простотой методики наркоза и отсутствием существенной дыхательной депрессии кетаминовый наркоз оправданно считается методом первого выбора при обеспечении экстренных хирургических операций у больных с критической кровопотерей [Шанин В. Ю., 1981; Дарбинян Т. М. и др., 1984; Орахелашвили Г. А., 1986] или артериальной гипотензией другого происхождения (даже при операциях по поводу массивной тромбоэмболии легочной артерии). Внутривенная анестезия кетамином может быть использована в условиях городской «Скорой помощи» при лечении (иммобилизация) и транспортировке пострадавших с тяжелой механической травмой и шоком [Данилевич Е. Я. и др., 1987].
Сохранение мышечного тонуса на фоне кетаминового мононаркоза дает возможность выполнять некоторые операции, например, торакостомию при стойкой эмпиеме плевры со значительным бронхо-плевральным сообщением в необычном операционном положении больного — сидя. При этом плечи и предплечья больного упираются в рукодержатели и прибинтованы к ним, а голова покоится на простыне, натянутой между стойками рукодержателей (рис. 15). Такое положение больного исключает возможность аспирации гноя из полости эмпиемы в непораженные отделы оперированного и противоположного легкого и обеспечивает хороший доступ к заднебоковым поверхностям грудной клетки, где обычно накладывается торакостома с поднадкостничной резекцией фрагментов ребер. На основании первого опыта 50 анестезий убедились, что использование 350—450 мг кеталара на 1 час такой операции в положении сидя обеспечивает адекватное хирургическое обезболивание на фоне самостоятельного дыхания [Лесницкий Л. С. и др., 1987].
Предыдущая << 1 .. 35 36 37 38 39 40 < 41 > 42 43 44 45 46 47 .. 108 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed