Внутривенный наркоз и антинаркотики - Костюченко А.Л.
ISBN:978-5-88977-034-3
Скачать (прямая ссылка):
Через 20—30 мин после введения последней поддерживающей дозы кетамина происходит пробуждение больного, сопровождающееся постнаркозной депрессией ЦНС. Продолжительность сна после кетаминовой анестезии значительно больше, чем последействие соответствующих доз тиопентала, но к больным рано возвращаются защитные рефлексы с дыхательных путей и способность двигать челюстями. Именно эти признаки свидетельствуют о переходе кетаминового наркоза в стадию пробуждения.
Пробуждение. В период выхода из наркоза у больного, как правило, наблюдается депрессия сознания и различные нарушения психических функций.
У пожилых людей обязательным и неприятным компонентом психопатологических расстройств считаются пароксизмальные расстройства по типу дисфо-рического синдрома. Эти нарушения обусловлены сохранением во внутренней среде некоторой части наркотика, который не успел биотрансформироваться, а также глюкуронированными производными норкетамина. Восстановление корковых взаимоотношений, темпа и интенсивности психофизиологических реакций происходит не ранее чем через 1—1,5 ч после пробуждения больного даже после коротких вмешательств. Это заставляет отпускать больных, оперированных под кетаминовой анестезией в амбулаторных условиях, не раньше
2 ч с момента пробуждения.
Если вегетативные и моторные реакции во время и сразу после мононаркоза кетамином — источник беспокойств для анестезиолога, то переживаемые больным галлюцинации и сновидения, нередко устрашающего характера, надолго запечатлеваются в его сознании и оставляют резко отрицательное впечатление об этом способе анестезии. В результате специального изучения динамики восстановления психического состояния больных после кетаминовой анестезии (с участием психиатра) показано, что при средних дозах анестетика (400-600 мг у взрослых) обязательным проявлением посленаркозной депрессии ЦНС является синдром оглушения сознания, протекающий в три фазы: сопор, обнибуляция сознания и сонливость [Воробьев А. А., 1986]. Восстановление сознания в таких случаях происходило в среднем через 3 ч после завершения такой кетаминовой анестезии. У 2/3 больных отмечались явления двигательного возбуждения. Больные беспокойно вели себя в постели, без конца приподнимались, оглядывались, каждый раз стремились занять новое положение, иногда выкрикивали отдельные слова, их речь носила разорванный, иногда бессвязный характер. При просьбе открыть глаза отмечались иллюзии ложного узнавания.
После выхода из состояния оглушения у таких больных обнаруживалась полная или частичная амнезия на начальные этапы восстановления сознания. В это же время довольно длительно (4—5 ч) сохранялись астенические проявления, которые характеризовались вялостью и заторможенностью больных.
97
Психическое состояние таких пациентов приближалось к исходному уровню спустя 7-8 ч после окончания кетаминового наркоза [Воробьев А. А. и др., 1987]. Специальные психофизиологические и электрофизиологические исследования (с помощью ЭЭГ-монитора) в постнаркозном периоде обнаружили, что изменения функциональной активности ЦНС после такой анестезии продолжаются гораздо дольше.
Измененное сознание является не только фоном, но и патогенетической основой для развития дополнительных психических расстройств. В целом психопатологические проявления остаточного действия кетамина укладываются в клиническую картину онирического состояния психики. Ониризм проявляется сновидным помрачением сознания с иллюзорно-галлюцинаторными включениями и расстройствами сенсорного синтеза. Вывод может быть один: чем быстрее удасться добиться восстановления полного сознания, тем легче можно будет предупредить основной недостаток кетаминовой анестезии.
Если в премедикацию не включены протекторы судорожной активности, даже после небольших операций может наблюдаться бред, особенно у женщин. Более серьезными последствиями кетаминового наркоза оказывается возбуждение зрительных центров, кошмарные сны и галлюцинации. Галлюцинации только зрительные (!), с нарушением дифференцировки между сновидениями и реально происходящим вокруг, носят калейдоскопический характер (быстро сменяют друг друга). Они нередко сочетаются с иллюзиями, возникающими вследствие расстройств сенсорного синтеза в ЦНС, и связаны с нарушением восприятия своего тела (аутометаморфопсии, макро- и микропсии) или окружающих предметов (микро- и макросмии). Оптические галлюцинации, характерные для кетамина, лабильны, динамичны, часто встречаются галлюцинаторные переживания полета, витания в воздухе, в космосе и т. д. При этом преобладают изображения, окрашенные в яркие цвета (красный, желтый). Как правило, они обнаруживаются в структуре онейроидного помрачения сознания, не носят тревожного или устрашающего характера и у пациентов, не злоупотребляющих алкоголем, довольно быстро проходят самостоятельно. Факт стимуляции зрительной коры, о чем свидетельствует возрастание потребления ею глюкозы, может объяснить возникновение именно зрительных галлюцинаций у больных, оперированных в условиях кетаминовой анестезии.
