Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
-! З ЖИВОТЄ.
I части случаев выделение крови отсутствует на протяжении всего периода
- V/гевания (в основном при слепо-ободочной форме инвагинации). Это связано
394 АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
с тем. что у таких больных практически не возникает странгуляции, а преобладают явления обтурации. Соответственно, клинические проявления при слепо-ободоч-ной и толстокишечной формах инвагинации менее выражены: нет резкого беспокойства ребёнка, приступы боли в животе возникают значительно реже и менее интенсивны. При этих формах инвагинации в начальных стадиях заболевания рвота бывает лишь у 20-25% больных.
ДИАГНОСТИКА Осмотр и физикальиое обследоіание
Обследование брюшной полости при подозрении на инвагинацию кишечника необходимо производить между приступами боли. В отличие от всех других форм непроходимости кишечника, при инвагинации не бывает вздутия живота, особенно в первые 8-12 ч заболевания. По-видимому, это обусловлено тем. что газы кишечника некоторое время проникают в просвет инвагината. В этот периол живот бывает мягким, доступным глубокой пальпации во всех отделах. Справа от пупка, чаще в области правого подреберья, можно обнаружить опухолевидное образование мягкой эластической консистенции, малоболезненное при пальпации. Расположение инвагината зависит от подвижности кишечника и сроков заболевания. Иногда при значительной длине брыжейки он достигает дистальных отделов толстой кишки. Описаны случаи, когда инвагинат даже выпадает из заднего прохода.
При поздней диагностике заболевания, когда уже есть выраженные циркуляторные нарушения в стенке кишки с развитием некроза и перитонита, живот становится вздутым, напряжённым, резко болезненным при пальпации во всех отделах.
При нечёткой клинической картине заболевания и недостаточно убедительных данных, полученных при обследовании живота, целесообразно провести пальцевое ректоабдомннальное исследование. Иногда это помогает бимануально обнар> -жить инвагинат. После извлечения пальца из прямой кишки вслед за ним довольн: часто выделяется кровь со слизью («малиновое желе»).
Лабораторный н инструментальные иеследоеания
Большое значение для ранней диагностики инвагинации имеет рентгенологическое исследование. В прямую кишку под рентгенологическим контролем с помощью баллона Ричардсона осторожно нагнетают воздух и следят за постепенным его распространением по толстой кишке до выявления головки инвагинат* При этом инвагинат хорошо виден на фоне газа в виде округлой тени с чётким, контурами, чаще расположенной в области печёночного угла толстой кишкг (рис. 21-7).
Дифференциальная диагностика
Инвагинацию кишечника часто принимают за дизентерию. Тіцательно собранный анамнез, характер выделений из прямой кишки, а также данные ректальной: исследования помогают вовремя поставить правильный диагноз и избежать диагностической ошибки. У больных дизентерией в кале содержится значительно; количество слизи и зелени, бывают прожилки алой крови. В противоположность этому при инвагинацин, как правило, из заднего прохода выделяется кровь со слизью без примеси каловых масс. Своевременное рентгенологическое исследование с контрастированием толстой кишки воздухом помогает избежать диагностическо ошибки.
ЛЕЧЕНИЕ
Инвагинацию можно устранить как консервативным, так и хирургические путем.
ПРИОБРЕТЕННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСІЬ 305
Чс 21 -7. Пневмоирригоскопия. Июагинат в пече- Рис. 21 -8. Пневмоирригоскопия. Расправление
--cv углу толстой кишки. инвагината.
імсірватмвнов лечение
: нсервативное расправление показано при раннем поступлении ребёнка в кли-(в первые 12 ч от начала заболевания). Во время диагностического рентге-
гического исследования продолжают нагнетать воздух с целью расправления зспшата. критерием чего бывает проникновение воздуха в дистальный отдел
- гездошной кишки. По окончании исследования в прямую кишку вводят газоот-. г г.то трубку для удаления избыточного газа из толстой кишки (рис. 21-8).
Г.осле расправления инвагината ребёнок обычно успокаивается и засыпает. "~сы окончательно удостовериться в полном расправлении инвагината. ребёнка : пэтельно госпитализируют для динамического наблюдения и исследования ОТТ с взвесью сульфата бария. Обычно при отсутствии тонкокишечной инвагина-1- контрастное вещество через 3-4 ч обнаруживают в начальных отделах толстой а спустя некоторое время бариевая взвесь выделяется со стулом. Метод кон-^тзлтивного расправления инвагинации эффективен в среднем в 65% случаев.
Ьрпгическое лечение
= случаях поступления больного позже, чем через 12 ч от начала заболевания, -‘сто возрастает вероятность расстройства кровообращения ущемлённого отдела -ечника. Повышение внутрикишечного давления в этом случае опасно, а при *- — равлении инвагината невозможно оценить жизнеспособность пострадавших Ч1ГГК0В кишки. Подобные случаи, а также неэффективность консервативного : вправления - показания к оперативному лечению.
Оперативное лечение состоит из лапаротомии и ручной дезинвагинации мсто-:: а осторожного выдавливания инвагината. захваченного всей рукой или двумя *_*ьцами. Если не удалось осуществить дезинвагинацию или обнаружен некроз --істка кишки, проводят резекцию в пределах здоровых тканей с наложением -•лстомоза.
