Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
396 АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
Принципиально новые возможности в диагностике и выборе тактики открывает метод лапароскопии.
Лапароскопическая деэинвапшация
Показания к проведению процедуры таковы:
• неэффективность консервативного лечения при ранних сроках заболевания;
• попытка консервативного расправления инвагинации при позднем поступлении больного (исключая осложнённые формы заболевания):
• выяснения причины инвагинации у детей старшего возраста (старше 1 года).
Противопоказания. Подозрение на развитие осложнения заболевания (некроз
инвагината и развитие перитонита).
Методика лапароскопического исследования. Во всех случаях лапароскопическое исследование начинают с диагностического этапа. Положение больного в начале операции - на спине.
Эндоскопически при инвагинации подвздошной кишки в толстую в илеоцекальном углу определяют циркулярную складку, охватывающую шейку внедрённоге инвагината. Имеющийся в норме плавный переход подвздошной кишки в толстую отсутствует. В этом случае инвагинат обычно располагается в верхней треп правого латерального канала или под правой долей печени. При осмотре определяют место внедрения тонкой кишки в толстую. Участок толстой кишки, содержащий инвагинат, уплотнён, с синюшным оттенком. Затем проводят расправлена инвагината под контролем видеоэкрана с помощью двух введённых в брюшнук полость атравматических зажимов с одновременным нагнетанием воздуха в толстую кишку (рис. 21-9. см. цв. вклейку).
Важными деталями этого этапа являются.
• Чёткое удержание места непроходимости в поле зрения, достигаемое выбором соответствующего положения больного на столе и фиксацией цилиндр, инвагината одним из зажимов.
• Выполнение осторожной, длительной (1-10 мин), с постоянным умереннь^. усилием тракции кишки, входящей в инвагинат. по оси внедрения с помошы; второго зажима-граспсра. Одновременно с созданием определённого давления воздуха п толстой кишке (около 130 мм рт.ст.) осуществляют осторожны, захват кишки за противобрыжеечный край. Этим же зажимом можно осуществить некоторое расширение цилиндра инвагината. осторожную его ревизии извлечение отёчных и воспалённых лимфатических узлов, препятствуюшіп дсэиивагинации. и др. Важно отметить, что место первичного внедрения максимальной странгуляции кишок после дезинвагинации часто имеет вг_ седловидной деформации.
Последовательность проведения тщательной повторной ревизии брюшнс полости после расправления инвагината.
• По возможности максимальное удаление воздуха из толстой кишки.
• Тщательная ревизия практически всех кишок - толстой и тонкой.
• Оценка в динамике степени циркуляторных расстройств в кишечных петля*, ранее находившихся в инвагинате, при необходимости - введение в брыже» -ку 0.25% раствора прокаина.
• Оценка полноты дезинвагинации. Важный эндоскопический признак - чётк_-визуализация всей слепой кишки, червеобразного отростка и илеоцекально-перехода, что свидетельствует о полном расправлении тонко-толстокишечні. инвагинации.
• Выявление анатомических предпосылок к кишечному внедрению, способны в послеоперационном периоде вызвать рецидив инвагинации: дивертик}* Меккеля. воспалённые лимфатические узлы области илеоцекального перехода, эмбриональные спайки, деформирующие илеоцекальный переход, по:-вижная слепая кишка и др. При наличии подобной патологии решают вопр:
ПРИОБРЕТЕННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ 397
* возможности её лапароскопического устранения или перехода к открытому ітеративному вмешательству.
• Удаление отсосом выпота из брюшной полости при его наличии.
• Удаление троакаров из брюшной полости.
проколы в передней брюшной стенке накладывают по одному шву. 1".ользуемая схема лечения детей с кишечной инвагинацией, следующая за ичными попытками консервативного расправления инвагината. позволяет ” следующего:
• 'іеньшить травматизм оперативного доступа и последующих этапов вмешательства:
• "чти в 90% случаев добиться радикального излечения инвагинации, не при--«гая к лапаротомии;
• уеныиить количество послеоперационных воспалительных и спаечных :с:ожнений;
• „члчительно облепить течение послеоперационного периода, в течение пер-1ы\ послеоперационных суток восстановить функции желудочно-кишечного *7акта и сократить сроки госпитализации;
• : сбиться отличных косметических результатов.
Резекция илеоцекального угла
Показания. Илеоцекальная инвагинация с некрозом инвагината. терминалы-'.'гейтом (флегмона стенки кишки, стеноз, перфорация), опухоли. Положение больного. На спине.
Техника операции. Срединная лапаротомия. Края разреза брюшины отгра-. ггют от кожи стерильными салфетками. Левую половину брюшной стенки
- -z:днимают с помощью брюшных зеркал, іуда оттесняют большой сальник
• -_л\ю кишку и отграничивают от области операции влажными стерильными . :^?ками. Правую половину брюшной стенки зеркалами максимально отводят .* г пьно и одновременно кзади. В операционную рану выводят илеоцекальный ~ Намечают границу резекции толстой и подвздошной кишок в пределах не
