Протезирование детей с дефектами конечностей - Филатова В.И.
Скачать (прямая ссылка):
Все авторы, изучавшие детей, перенесших ампутацию конечности, отмечают или отсутствие у них фантомных болей [Шенк Н. А., 1948; Волков М. В., 1955, и др.], или их чрезвычайную редкость и нестойкость. 3. А. Ляндрес (1961) пишет, что из 530 детей на ампутационные боли жаловались только 8 (1,5%). Невромы у детей образуются так же, как и у взрослых, но они очень редко причиняют им беспокойство и требуют лечения. В отдаленные сроки (уже спустя 2—3 года) после ампутации невромы оказываются значительно проксимальнее конца культи и не затрудняют протезирование.
Отсутствие фантомных болей у детей, по-видимому, находит объяснение в особом состоянии центральной нервной системы, когда прочные ассоциативные связи коры с подкорковыми структурами еще не образовались. У детей бывают местные боли в культе, зависящие от анатомических ее недостатков, однако болей центрального происхождения, связанных с очагами застойного возбуждения, в центрах отсутствующей конечности не бывает. Редки и нестойки у детей и фантомные ощущения, которые до 7 лет вообще не наблюдаются. Они более часты у детей старшего возраста.
В силу особенностей нервной системы дети легче взрослых переносят потерю конечности, поначалу как бы не ощущая психической травмы. Это приходит позднее, когда ребенок возвращается в детский коллектив. В этот период и особенно в школьном возрасте у детей могут возникать невротические реакции, М. В. Волков отметил невроз у 16,8 % детей.
Уже в первые недели после ампутации восстановительные процессы у детей идут иначе, чем у взрослых. В детской культе с самого начала протекают два противоположных процесса —
27
б порочной культе, имеющей те или иные недостатки, в основном анатомо-функциональные, препятствующие протезированию или осложняющие его. Вторая группа причин, затрудняющих протезирование,— различные болезни культей.
Пороки культи разделяют на пороки мягких тканей, костей и суставов, длины и формы [Санин В. Г. и др., 1976].
К порокам мягких тканей относятся:
— порочный рубец (спаянный с костью, втянутый, изъязвляющийся, болезненный и т. д.);
— избыток мягких тканей под костным опилом;
— прикрепление мышц к рубцу кожи;
— высокое расположение усеченных мышц и выстояние опила кости под кожей или рубцом.
К порокам костей и суставов относятся:
— неправильный опил кости или костей;
— контрактура и анкилоз сустава;
— отклонение остатка малой берцовой кости кнаружи.
К порокам культи, касающимся ее длины и формы, относятся:
— чрезмерно длинная или слишком короткая культя;
— булавовидная или чрезмерно коническая культя. Пороки культи и некоторые болезни являются, как правило,
следствием погрешностей, допущенных во время ампутации или послеоперационного ведения (неправильно определенный уровень пересечения,кости и недостаточная обработка костного опила, неправильная обработка нервных стволов, отсутствие профилактики контрактур). Вместе с тем есть другие причины образования порочной культи, которые зависят не столько от хирурга, сколько от характера травмы: образование слишком короткой культи, покрытие раны культи обширными кожными трансплантатами, заживление раны вторичным натяжением.
Болезнь культи может быть непосредственным следствием самой ампутации: длительно не заживающая рана или язва, лигатурные свищи, остеонекроз или остеомиелит, формирование болезненных остеофитов и невром, проекционные боли и кау-залгии. В то же время болезни культи могут возникать в течение жизни под влиянием разнообразных причин (общие заболевания, нерациональное протезирование или недостаточный уход за культей, дерматиты, пиодермия, экзема, потертости, гиперкератоз, бурситы и др.). Несоблюдение основных хирургических принципов ампутаций у детей может привести уже в ближайшие сроки к формированию порочной культи. Изменения, наступающие в организме после ампутации, и процессы, происходящие в самой усеченной конечности взрослого, свойственны и детям. Имеются и существенные отличия, которые определяют в основном патологию детских культей.
Многочисленными исследованиями и клиническими наблюдениями отечественных и зарубежных авторов изучены специ-
26
фика формирования и роста культей и влияние ампутации на организм ребенка [Волков М. В., 1955; Шуленина Н. М., 1969; Рожков А. В. с соавт., 1971; Воинова Л. Е., 1975; Витков-ская А. Н., 1976; Reich, 1910; Vermeil, 1923, и др.]. Если у взрослых пороки культи во многом бывают следствием погрешностей, допущенных во время ампутации, то у детей основное значение имеют особенности роста и развития опорно-двигательного аппарата в патологических условиях.
Клинику детских культей определяют, с одной стороны, психофизиологические особенности детского возраста (незавершенность формирования всех систем и органов и особенно центральной нервной системы и опорно-двигательного аппарата), с другой — пластичность всех тканей, способность их изменить свою форму и структуру под влиянием различных воздействий, в том числе неблагоприятных, связанных с потерей конечности и нефизиологичных, несвойственных в норме условий роста и развития. Вследствие этого структура пороков и болезней куль-гей у детей существенно отлична от таковой у инвалидов, перенесших ампутацию во взрослом состоянии.
