Протезирование детей с дефектами конечностей - Филатова В.И.
Скачать (прямая ссылка):
Все авторы, изучавшие детей, перенесших ампутацию конечности, отмечают или отсутствие у них фантомных болей [Шенк Н. А., 1948; Волков М. В., 1955, и др.], или их чрезвычайную редкость и нестойкость. 3. А. Ляндрес (1961) пишет, что из 530 детей на ампутационные боли жаловались только 8 (1,5 %). Невромы у детей образуются так же, как и у взрослых, но они очень редко причиняют им беспокойство и требуют лечения. В отдаленные сроки (уже спустя 2—3 года) после ампутации невромы оказываются значительно проксимальнее конца культи и не затрудняют протезирование.
Отсутствие фантомных болей у детей, по-видимому, находит объяснение в особом состоянии центральной нервной системы, когда прочные ассоциативные связи коры с подкорковыми структурами еще не образовались. У детей бывают местные боли в культе, зависящие от анатомических ее недостатков, однако болей центрального происхождения, связанных с очагами застойного возбуждения, в центрах отсутствующей конечности не бывает. Редки и нестойки у детей и фантомные ощущения, которые до 7 лет вообще не наблюдаются. Они более часты у детей старшего возраста.
В силу особенностей нервной системы дети легче взрослых переносят потерю конечности, поначалу как бы не ощущая психической травмы. Это приходит позднее, когда ребенок возвращается в детский коллектив. В этот период и особенно в школьном возрасте у детей могут возникать невротические реакции, М. В. Волков отметил невроз у 16,8 % детей.
Уже в первые недели после ампутации восстановительные процессы у детей идут иначе, чем у взрослых. В детской культе с самого начала протекают два противоположных процесса —
27
продолжающееся развитие и рост тканей н атрофия как следствие трофоневротического влияния ампутации. Разные ткани реагируют на это повреждение по-разному, чем объясняется диспропорция роста кости и мягких тканей. В костной ткани, наряду с продолжающимся ростом за счет ростковых зон, имеет место процесс костеобразования и остеокластического рассасывания. Выраженность этих процессов зависит от многих причин, однако при самых различных взаимоотношениях между косте-образованием и рассасыванием при формировании детских культей основные изменения носят атрофический характер.
У детей значительно раньше, чем у взрослых, наступают пятнистый, а затем диффузный остеопороз и спонгиозная перестройка кортикального слоя. У детей спонгиозирование кортикального слоя идет по всей толще, сопровождается его истончением и, следовательно, расширением костномозгового канала. В то же время уменьшается общий диаметр кости. Наиболее интенсивная костная атрофия происходит в первые два года, хотя остеопороз наблюдается вплоть до окончания роста.
Усиленными процессами рассасывания кости на конце культи может быть объяснено позднее образование замыкающей пластинки после ампутации у детей. Если у взрослых четкая замыкающая пластинка рентгенологически определяется иа 3—4-м месяце после ампутации, то у детей — лишь на 6—7-м месяце. М. В. Волков объясняет это замедлением пластических процессов в культе. Область опила заполняет рыхлая губчатая кость, не дающая тени на рентгенограмме. Через 3—4 года после ампутации опил кости прикрыт лишь соединительным чехлом.
У взрослых остеофиты культей обнаруживаются весьма нередко (по данным различных авторов — от 50 до 85 %) ив 7— 10 % являются поводом к хирургическому лечению. У детей выраженные остеофиты встречаются примерно в 10 раз реже н исключительно редко требуют оперативного лечения. Редкость остеофитов у детей объясняется активной костной перестройкой с преобладанием резорбтивных процессов, что сопровождается «притуплением» остеофитов вплоть до их полного рассасывания.
Наличие у детей рубцовых пороков определяется условием ампутации, характером заживления раны. Однако у детей в процессе роста и формирования культей рубцы размягчаются, растягиваются. Только после электротравмы, заканчивающейся ампутацией верхних конечностей, часто формируются грубые рубцы, как правило, ограничивающие подвижность в суставах культи. Обращают на себя внимание данные Г. П. Оноховой (1971), обнаружившей контрактуры после ампутации бедра у 69 % детей.
Особенностью детских культей является так называемая физиологическая, или возрастная, коничность культи, разви-
28
вающаяся в связи с диспропорцией роста кости и мягких тканей, а также неравномерным ростом костей культей голени » предплечья.
По данным большинства авторов [Шенк Н. А., 1948; Волков М. В., 1955; Витковская А. Н. и Григорьева Е. М., 1956; Ляндрес 3. А., 1961, и др.], основным пороком детских культей (до 70 %) является патологическая коничность культи, приводящая к резкому выстоянию кости и прободению мягких тканей. Кроме того, продолжающийся рост в патологических условиях сопровождается недоразвитием вышележащих сегментов и соответствующих стороне ампутации костей таза и плечевого пояса. Пластичность растущей костной ткани у детей обусловливает легкое образование различных деформаций как самой культи, так и вышележащих сегментов.
У взрослых наблюдаются ретракция и атрофия пересеченных и потерявших точки прикрепления мышц. У детей, кроме того, постепенно, по мере роста кости наступает относительный дефицит мягких тканей, которые нередко оказываются расположенными проксимальнее конца кости. Удлинение мышц происходит за счет интерстициального роста, идущего независимо от эпифизарного роста кости [Reich, 1910]. Мышцы усеченной конечности растут пропорционально их сохранившейся длине: чем короче мышца, тем более она отстает в росте.
