Акушерство - Дуда Вл.И.
ISBN 5-488-00867-5
Скачать (прямая ссылка):
15.4. Кровотечения в раннем послеродовом периоде
После изгнания последа из полости матки при нормальном течении родов происходит остановка кровотечения.
Кровотечение в послеродовом периоде может быть обусловлено:
• задержкой в матке частей последа (кусочков плаценты, плодных оболочек);
• нарушением сократительной способности матки (гипотония, атония);
• патологией свертывающей системы крови (врожденной или приобретенной);
• разрывами матки и родовых путей (см. гл. 16,18).
Задержка в матке частей последа является одним из наиболее частых осложнений раннего послеродового периода, проявлением которого всегда бывает маточное кровотечение, возникающее из-за невозможности полноценного сокращения матки. В ней могут оставаться кусочки плаценты, плодных оболочек или целая добавочная долька. Причиной задержки частей последа в матке чаще являются погрешности в ведении последового периода (массирование, разминание матки при определении признаков отделения плаценты), а также факторы, способствующие нарушению сократительной активности матки (опухоли матки, крупный плод, акушерские щипцы и т. д.).
Для выявления задержки в матке частей последа производится тщательный осмотр плаценты и плодных оболочек. Обнаружение дефектов плаценты и недостающих участков плодных оболочек является основанием для ручного обследования полости матки, отделения от ее стенок кусочков плаценты и удаления всех остатков последа. Даже сомнение в целостности последа может быть поводом для ручного обследования полости матки. При невыраженном кровотечении допускается проведение инструментального обследования кюреткой больших размеров.
327
Кровотечения в раннем послеродовом периоде, обусловленные нарушением сократительной способности матки.
Эта группа кровотечений считается наиболее частой (до 1,0 -1,5% от всех родов). Выделяют два вида данной патологии:
• гипотония, когда сократительная способность и тонус матки недостаточны;
• атония - полная потеря тонуса и сократительной деятельности матки.
Все причины и факторы, способствующие нарушению сократительной деятельности матки (см. гл. 12), могут приводить к гипотонии и атонии матки в послеродовом периоде. По времени возникновения их можно разделить на группы: до наступления беременности, в течение беременности и в период родов. Такая классификация причин и факторов риска патологии сократительной деятельности матки способствует своевременному поэтапному прогнозированию маточных послеродовых кровотечений, рациональной профилактике и правильному лечению.
Клиническая картина маточных кровотечений в послеродовом периоде вследствие гипотонии и атонии матки характеризуется волнообразным течением. Кровь скапливается и растягивает матку, как «мешок» с дряблыми стенками, а после массажа матки выделяется сразу в большом количестве, со сгустками. Затем быстро происходит повторное накопление крови. Кровь может выделяться наружу с различной интенсивностью -от небольшого до массивного кровотечения, стремительно переходящего в геморрагический шок. Небольшое наружное кровотечение или даже его отсутствие наблюдается при закрытии шейки матки или влагалища сгустками крови. Нарушения в системе гемокоагуляции значительно усугубляют тяжесть патологии и снижают эффективность лечебных мероприятий.
Лечебные мероприятия могут проводиться последовательно, или сразу принимается решение об удалении матки. Для остановки кровотечения в послеродовом периоде необходимо:
• опорожнить мочевой пузырь (если это не было сделано ранее);
• провести наружный массаж матки и положить холод на низ живота;
• ввести утеротонические средства внутривенно (окситоцин -
1 мл (5 ЕД), растворенный в 300 - 500 мл физиологического *
328
раствора натрия хлорида, метилэргометрин - 1 мл 0,02 % раствора в 20 мл 40% раствора глюкозы, препараты кальция);
• ввести в задний свод тампон с эфиром;
• осуществить ручное обследование полости матки (ранее проводившийся при этом массаж матки на кулаке считается нецелесообразным, поскольку он усугубляет гемостазиоло-гические нарушения);
• клеммировать маточные сосуды (зажимы оставить не более чем на 2 ч) ;
• провести лапаротомию, перевязать маточные сосуды, ампутировать матку, провести экстирпацию матки;
• перевязать внутренние подвздошные артерии.
С самого начала терапии послеродовых маточных кровотечений должна осуществляться трансфузионная терапия. От ее своевременности, интенсивности и обоснованности зависит успех всех лечебных воздействий. До остановки кровотечения производят переливание эритроцитарной массы, криопреципитата, свежей замороженной плазмы. Только после достижения гемостаза возможны массивные переливания коллоидных и кристаллоидных растворов для восстановления объема крови, коррекции гемостазиологических нарушений, функции органов выделения, систем жизнедеятельности организма.
Маточные кровотечения при нарушениях в системе гемостаза в раннем послеродовом периоде могут быть:
• связаны с изменениями коагулирующих свойств крови, имевшими место до наступления беременности (болезнь Виллебранда, тромбоцитопеническая пурпура);
