Акушерство - Дуда Вл.И.
ISBN 5-488-00867-5
Скачать (прямая ссылка):
• в соблюдении роженицей строгого постельного режима при подвижной над входом в малый таз головке плода до ее прижатия;
• в осторожном вскрытии плодного пузыря во избежание быстрого излития околоплодной жидкости, способной увлечь за собой петлю пуповины;
• в выполнении амниотомии с приподнятым тазовым концом роженицы.
14*2. Роды при аномалиях предлежании, вставления и стояния головки плода
Оптимальным для правильного течения родов является предлежание головки ко входу в малый таз роженицы в состоянии сгибания. Если головка предлежит или вставляется в малый
.309
таз в состоянии разгибания, то образуются разгибамельные предлежания головки.
Степени разгибания головки:
• 1-я степень - переднеголовное предлежание;
• 2-я степень - лобное предлежание;
• 3-я степень - лицевое предлежание.
Нередко они изменяются (чаще разгибание первой степени переходит во вторую, второй - в третью, реже - наоборот).
Роды со сгибательными положениями головки начинаются со сгибания, а заканчиваются ее разгибанием. При разгибатель-ном стоянии - с разгибания и заканчиваются сгибанием, при этом рождение головки чаще происходит в заднем виде.
Разгибательные предлежания и вставления головки представляют собой тяжелую акушерскую патологию, сопровождаются затяжными родами, осложнениями для матери (инфекция, травматизм) и плода (гипоксия, травматизм).
Переднеголовное предлежание характеризуется тем, что головка плода проходит через родовые пути прямым размером (12 см и более), что существенно осложняет родовой процесс.
Диагностика осуществляется по данным влагалищного исследования: ведущей точкой является большой родничок (в норме малый), расположенный кпереди (задний вид). Дифференциальная диагностика должна проводиться с задним видом затылочного вставления, когда большой родничок расположен выше малого, являющегося ведущей точкой.
Биомеханизм родов в этом случае (рис. 49) имеет особенности и характеризуется следующими моментами:
• умеренное разгибание головки, вследствие которого большой родничок располагается на одном уровне с малым или даже ниже его и становится ведущей точкой, стреловидный шов в поперечном или косом размере плоскости входа в малый таз;
• внутренний поворот, в результате которого стреловидный шов головки из поперечного или косого размера таза переходит в прямой, большой родничок устанавливается у лонного сочленения и образуется задний вид;
• сгибание головки происходит за счет изгиба в шейной части позвоночника, в связи с чем головка фиксируется у лона первой точкой фиксации - областью надпереносицы (glabella), из половой щели появляется темя, а за^ем выкатывается затылок;
310
Рис. 49. Биомеханизм родов при переднеголовном предлежании: а - первый момент (умеренное разгибание головки); б - второй момент (внутренний поворот головки); в - третий момент (сгибание головки); г - четвертый момент (разгибание головки)
• разгибание головки осуществляется вокруг второй точки фиксации - подзатылочной ямки или затылочного бугра, упирающейся в переднюю поверхность копчика, что приводит к рождению лба, рта и подбородка, выкатывающихся из-под лона;
• внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки совершаются, как и при затылочном предлежании.
Ведение родов через естественные родовые пути при переднеголовном предлежании возможно при малой головке плода и больших размерах костного таза женщины. Обычно же роды при данной патологии заканчиваются операцией кесарево сечение. Головка новорожденного ребенка имеет брахицефали-ческую конфигурацию в отличие от долихоцефалической в норме.
Лобное предлежание устанавливается в процессе ролов, реже - в конце беременности
Диагностика лобного предлежания возможна по данным наружного исследования по углублению между спинкой и затылком плода. При влагалищном исследовании определяются лоб и лобный шов (которые являются ведущей точкой), а также переносица и надбровные дуги. С противоположной стороны обнаруживается передний угол большого родничка.
Родоразрешение производится операцией кесарево сечение сразу же при установлении диагноза. Исключением, когда роды свершаются через естественные родовые пути, могут быть ситуации с очень маленькой головкой плода (недоношенность). Родовая опухоль образуется в области лба, происходит лобная конфигурация головки плода.
Лицевое предлежание - один из наиболее частых разгиба-тельных вариантов. Оно возникает уже в начале родов или в процессе их, когда лобное предлежание переходит в лицевое. Диагностика лицевого предлежания основана на результатах наружного (углубление между запрокинутой головкой и спинкой плода) и внутреннего (пальпируются части лица - нос, рот, подбородок) акушерских исследований, данных УЗИ. При, влагалищном исследовании проводится дифференциальная диагностика с ягодичным предлежанием, при котором находят крестец и копчик (а при лицевом - подбородок, надбровные дуги, ротовое отверстие с твердыми валиками десен). Определение вида и позиции следует проводить по спинке плода (спинка кпереди - передний вид, кзади - задний) и подбородку (подбородок кзади - передний вид, кпереди - задний).
