Акушерство - Дуда Вл.И.
ISBN 5-488-00867-5
Скачать (прямая ссылка):
Установление шеечной или перешеечно-шеечной локализации беременности является показанием для принятия срочных мер по подготовке к операции (удалению матки с шейкой) независимо от того, началось кровотечение или еще отсутствует.
15.2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) является второй по частоте причиной акушерских кровотечений во время беременности и родов. ПОНРП всегда представляет угрозу здоровью, жизни беременной, роженицы и особенно плода в связи с кровотечением. Показатели МС при ПОНРП, по данным литературы, остаются довольно высокими - от 1,6 до 15,6%. Перинатальная смертность при ПОНРП сохраняется в пределах 20 - 40%.
Отслойка плаценты как во время беременности, так и в течение I и II периодов родов, независимо от того, где она прикрепляется к стенкам матки, считается преждевременной. Частота ПОНРП, требующей неотложной помощи, составляет 0,3 -0,5%. В отличие от предлежания плаценты ПОНРП обычно возникает в более поздние сроки беременности и с началом родов. При этом свыше 90 % детей имеют массу не более 1500 г.
Этиология и патогенез. ПОНРП происходит под влиянием различных факторов. Чаще всего она возникает у женщин с гестозами, гипертонической болезнью и другой экст-рагенитальной патологией с гипертензивным синдромом (хронические пиелонефриты, эндокринные нарушения и др.). Трав-
322
ма рассматривается как разрешающий фактор в развитии ПОНРП.
Отслойка начинается с периферии плаценты или с образования ретроплацентарной гематомы. При последнем варианте скапливающаяся при этом кровь может пропитывать всю толщу стенки матки, что называется маточно-плацентарной апоплексией или «маткой Кувелера».
Клиническая картина. Кровотечение может быть наружным, внутренним и комбинированным, Наружное кровотечение наблюдается при краевой (боковой) отслойке плаценты и открытой шейке матки. ПОНРП с образованием ретроплацентарной гематомы характеризуется внутренним кровотечением. Комбинированное кровотечение возникает при боковой отслойке плаценты с незначительным открытием цервикального канала. Кровотечение может быть незаметным, массивным и даже сопровождаться геморрагическим шоком. В зависимости от объема кровопотери развиваются различной степени гемодина-мические нарушения (увеличение ЧСС, снижение артериального давления и др.) и явления анемизации (бледность кожных покровов, уменьшение гематокрита, количества эритроцитов и гемоглобина). Развиваются симптомы коагулопатии, вплоть до развития ДВС-синдрома. Боль наблюдается почти всегда. Даже небольшая отслойка плаценты сопровождается повышением тонуса и болезненностью матки. Генерализованная или местная болезненность матки всегда наблюдается при ПОНРП с образованием «матки Кувелера». Клиническая картина ПОНРП дополняется также симптомами, характерными для тех заболеваний, которые ей предшествовали: гестозы беременных, гипертоническая болезнь, патология почек и др.
Дистресс-синдром плода развивается пропорционально объему кровопотери у матери. Первичные страдания плода определяются по показаниям маточно-плацентарного кровотока при исследованиях по Допплеру, прогрессирование их приводит к гибели плода.
Диагностика основывается на данных клинической картины и специальных методов исследования. При массивных кровопотерях и тяжелом состоянии больной проведение УЗИ следует считать необоснованным.
Оценка степени тяжести:
I степень ПОНРП характеризуется невыраженной клинической симптоматикой и неизмененным состоянием женщины и
323
плода. Кровопотеря составляет до 100 - 200 мл. Во многих случаях ПОНРП I степени диагностируется лишь ретроспективно при осмотре плаценты после родоразрешения.
При II степени ПОНРП наблюдаются классические признаки отслойки плаценты (боль, гиповолемические и гемодинами-ческие, иногда коагулопатические нарушения), отмечается дистресс-синдром плода (он еще живой). Кровопотеря внутренняя и наружная до 1000 мл.
III степень ПОНРП характеризуется наличием всех классических симптомов» тяжелым состоянием женщины, гибелью или тяжелым дистресс-синдромом плода. Кровопотеря составляет более 1000 мл. Нередко развивается геморрагический шок, всегда отмечаются коагулопатии, часто - ДВС-синдром.
Считается, что при I степени отслаивается небольшой участок плаценты (не более 1/3), при П - не более 1/2 и при III -большая часть плаценты, вплоть до тотальной отслойки.
Тактика ведения женщин с ПОНРП заключается в осуществлении мероприятий, направленных на снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
Основным следует считать определение объема кровопотери и проведение заместительной терапии. Для возмещения кровопотери лучше всего вводить эритроцитарную массу. Параллельно или последовательно вливают кристаллоидные и коллоидные растворы [раствор Рингера, реополиглюкин, реомакродекс, гемодез и др.). До остановки кровотечения следует назначать только препараты крови. Дальнейшая трансфузионная терапия препаратов крови и кристаллоидных растворов должна проводиться в объеме, поддерживающем необходимое кровоснабжеА ние органов, функцию почек (скорость диуреза не менее 30 мл/ч), нормальное венозное давление.
