Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Если ребенок аспирировал кусочки овощей, то они могут крошиться при попытках извлечения. В этих ситуациях эндоскопист может уложить пациента в положение иа боку, пораженной стороной вниз. При невозможности удаления необходима немедленная помощь торакального хирурга, так как фрагментированный материал может вызвать острую окклюзию обоих гяааных бронхов (752). Использование эмболэктомиче-ского баллонного катетера Фогарти №3 может
Хирургия глаз, ушей, носа, горла и зубов 887
облегчить смещение плотно застрявшего инородного тела [ 143,158\.
Размеры инородного тела могут быть больше, чем просвет бронхоскопа. Удалять тело в подобных случаях приходится вместе со шипцамк и с самим бронхоскопом как единое целое, проводя весь конгломерат через неподвижные голосовые связки (75?|. Немедленное внутривенное введение малых доз кратковременно действующего миорелаксанта создает необходимую и непродолжительную миорелаксацню иа время удаления бронхоскопа вместе с инородным телом. Если в процессе подобного удаления инородное тело соскочило, следует немедленно осмотреть глотку. Отсутствие в ней инородного тела служит показанием к немедленной реинтродукции бронхоскопа для поисков его в гортани или трахее. Если при этом развилась обструкция трахеи, а немедленное удаление инородного тела невозможно, то его следует протолкнуть в исходное положение, позволяющее проводить вентиляцию легких. Желательно вернуть инородное тело именно в бронхи пораженного, а не здорового легкого, так как вентиляция уже измененного легкого может оказаться неадекватной \152\. После удаления инородного тела необходимо провести тщательный осмотр дыхательных путей и удалить все оставшиеся фрагменты, а также отсосать секрет, скопившийся днстальнее места обструкции.
Бронхоскоп бывает необходимо вводить многократно, прежде чем будут полностью удалены все фрагменты инородного тела н скопившийся секрет. Подобное травмирование слизистой оболочки дыхательных путей может вызвать ее отек и развитие респираторного дистресс-синдрома после бронхосконии. Устранение отека делает необходимым назначение стероидов, увлажненного кислорода, аэрозолей эпннефрина и даже интубации трахен в течение 1—2 дней [179—181]. Дексаметазои в начальных дозах 0,5—1,5 мг/кг с их уменьшением в последующие 2—3 дня снижает отек подсвязочного пространства после повторных введений бронхоскопа ]179]. Эпннеф-рии <2,25 %) разводят в соотношении от 1:6 до 1:10 и в виде аэрозоля вводят через прозрачную лицевую пластиковую маску по 10 мин. Во время ингаляции необходим мониторинг ЭКГ. При необходимости данный комплекс терапии повторяют каждые 2 ч [ 180]. Так называемый рикошетный отек может развиваться у отдельных пациентов во время назначения эпииефрина. Такие пациент м требуют внимательного мониторинга на протяжении ие меиее 3—4 ч после каждого подобного назначения эпннефрина.
Удаление инородных тел из трахеи чаще всего производится с помощью открытого ригидного бронхоскопа. Тем не меиее определенную роль может играть и диагностический фибробронхо-
скоп (182—184J. Эластичный фиброскоп ие рекомендуют использовать при уже развившихся нарушениях дыхания. Если аспирация инородного тела подтверждена данными анамнеза, физикального обследования и рентгенограммами, то большинство врачей предпочитают использовать ригидный бронхоскоп для исследования дыхательных путей. Если же состояние пациента стабильное, а диагноз аспирации инородного тела вызывает сомнения, то миогне специалисты предлагают использовать диагностический фиброскоп. Эго исследование, проводимое под местной анестезией и седаиией, сопряжено с меиыией трав-матичностью для пациента и его дыхательных путей [ 183]. После идентификации инородного тела его удаляют с помощью ригидного бронхоскопа. Решение об использовании фибробронхо-скопии для диагностики аспирации инородного тела зависит от опыта и возможностей персонала соответствующих лечебных центров. Степень повышения рнска такого двойного исследования требует дополнительного изучения.
Интубация трахен н защита дыхательных путей также должны быть произведены перед удалением инородного тела из пищевода. Внезапное попадание инородного тела нз пишевода в незащищенную гортань представляет собой реальную угрозу [175]. Удаление инородных тел из верхних отделов желудочно-кишечного тракта с помощью эндоскопа бывает вполне успешным в более чем 98 % случаев \184\. Нередко инородные тела беспрепятственно проходят через тонкий и толстый кишечник. Потребность к хирургическом вмешательстве возникает редко (/&5]. Инородные тела, застрявшие в пищеводе, представляют собой угрозу, сопоставимую с хроническим нахождением инородных тела в дыхательных путях. Осложнения, возникающие в подобных ситуациях, включают трахеопищеводные свиши, аортопищеводные свищи, меднастинит, дивертикулы пищевода и ателектазы легких. Для удаления таких длительно задержавшихся инородных тел может потребоваться торакотомия [170].
Лазеры
Разработка фнброоптнческого ииструментарил в сочетании с операционным микроскопом и С02-лазером создала возможности для прецизионной хирургии н удаления тканей [186\. Энергия светового лазера может быть нацелена, калибрована и использована в хирургии 1187]. Энергия С 02-лазера абсорбируется всеми биологическими тканями и приводит к быстрому испарению внутриклеточной жидкости (188]. Эта
