Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
К счастью, инородные тела сравнительно редко застревают в верхних дыхательных путях. Тем не менее срочное вмешательство часто бывает необходимым и при локализации инородных тел в области главных бронхов или в более периферийных участках дыхательных путей. Идеальным явилось бы возможно более раннее удаление ас-пирированных объектов, что позволило бы предотвратить развитие пневмонии и других осложнений. При возможности такое вмешательство должно рассматриваться как срочное, но не немедленное, которое следует проводить у хорошо подготовленного пациента [157,158,16!]. Прежде всего назначают препараты бронхолитического
гг
886 Анестезия в педиатрии
действия, физиотерапию на грудную клетку, проводят постуральный дренаж, добиваясь смешения и извержения инородного тела, что ыожет исключить необходимость в бронхоскопии J/72J.
Бронхоскопия позволяет удалить инородные тела в 95—98 % случаев. Повторные манипуляции приходится проводить у небольшого числа пациентов в случаях, если инородное тело сразу ие было обнаружено или его ие удалось удалить полностью [ 157,161). В редких случаях бывает необходимо проводить торакотомию и бронхотомию \161,178\.
Удаление инородного тела: анестезиологическое обеспечение
Обшие принципы анестезиологического обеспечения у детей вполне приемлемы и при проведении бронхоскопии или ларингоскопии для удаления инородных тел. Анестезиолог должен быть готов к проведению всего объема мероприятий, применяемых при полной обструкции дыхательных путей. Вентиляция н окснгенация должны быть надежными, а глубина наркоза достаточной для выполнения исследования без кашля, ларин-госпазма или ие контрол ируе мого смешения инородного тела. Седация н премедикация показаны для предупреждения возбуждения, но должны начинаться только при налаживании нормальной оксигенацин. Возбуждение, даже при адекватной оксигенацин, должно устраняться с большой осторожностью н только под постоянным контролем с помощью пульсоксиметра. Необходим четкий план и готовность к действиям на случай обструкции дыхательных путей (оборудование, препараты, опытный персонал). Анестезиолог должен сам решать, следует ли родителям ребенка присутствовать при введении в наркоз. В некоторых случаях присутствие родителей служит хорошей альтернативой седацин.
В действительности каждый из аспектов анестезии прн удалеинн инородного тела из дыхательных путей у ребенка служит предметом споров. Вновь и вновь выдвигаются аргументы за и против ингаляционного или внутривенного введения в наркоз, спонтанной вентиляции, контролируемой вентиляции илн назначения миорелак-сантов. План анестезии должен быть разработан после внимательного обследования ребенка с обязательныы учетом мероприятий иа случай возникновения всяческих “сюрпризов". Ингаляционное введение в иаркоз позволяет анестезиологу обойтись без вентиляции с положительным давлением, которое угрожает сыещеннем инородного тела. Одиако спонтанная вентиляния сопряжена с опасностью аспирации желудочного содержимого, особенно у ребенка с “полным же-яудком". Некоторые анестезиологи предпочитают
быстрое последовательное введение в наркоз у младенцев с нарушениями дыхания и недостаточно уточненной локализацией инородного тела. Однако большинство специалистов придерживаются “компромиссной тактики", позволяя ребенку дышать смесью кислорода н сильного ингаляционного анестетика до тех пор, пока ие будет установлено, что вентиляция с небольшим положительным давлением адекватно расправляет грудную клетку. Именно в данный момент принимается решение о введении миорелаксаитов. Если решено отказаться от них, то глубина наркоза должна быть достаточной для исключения кашля во время бронхоскопии. Дополнительное использование яокальных анестетиков обеспечивает определенное преимущество.
Идеальным считается сохранение спонтанной вентиляпии до момента уточнения локализации инородного тела и его природы во время бронхоскопии {152, 1541. Обычно это бывает при аспирации объекта, ие идентифицируемого на рентгенограммах. Однако даже в случаях рентгенологически установленной локализации инородного тела анестезиолог должен быть готов к возможности его последующего сыещення.
Ребенок с анамнестическими указаниями на аспирацию ири наличии признаков серьезной инспнраторной или экспираторной обструкции должен получать ингаляции 100 % кислородом и немедленно направляться в операционную для извлечения инородного тела. Рядом с ним постоянно должен находиться персонал, имеющий опыт работы по поддержанию проходимости дыхательных путей 1154, 161\. Применение закиси азота у таких пациентов обычно противопоказано из-за снижения величины F|0;. Точно так же наличие эмфиземы и рентгенологических признаков “воздушной яовушки” служит противопоказанием к назначению закиси азота, накапливающейся в подобных закрытых объемах и повышающей давление в пораженном легком. Рано проведенная бронхоскоиия обычно обеспечивает быстрое извлечение инородного тела. В отдельных случаях допускается смещение бронхоскопом инородного теяа из трахеи в один из глаяных бронхов. Это позволяет наладить вентиляцию и устранить непосредственный крнзнс [143,176\.
