Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Конъюнкгим
Передняя камера
Роговица Радужка
Задняя
камера
шш внутриглазной жидкости. Колебания артериального давления мало влияют на внутриглазное давление (2/7|, но венозная гипертензия (например, прн кашле) может оказать самое серьезное воздействие из-за резкого увеличения внутриглазного объема.
Внутриглазное давление и анестетики
Большинство препаратов, оказывающих депрессантов действие иа ЦНС, снижают внутриглазное давление. Это барбитураты, наркотики, седативные средства, так же как и все ингаляционные анестетики и нейролептики, применяемые перед операцией и во время нее. Глубокая анестезия перед интубацией трахеи необходима и обязательна у больных с повышенным внутриглазным давлением, а также у пациентов с так называемым открытым глазом (см. обсуждение в отдельном разделе). Ретробульбарная блокада также надежно снижает внутриглазное давление. Возвышенное положение головы (даже слегка наклоненное), осмотические диуретики и ингибиторы угольной ангидразы типа ацетазоламида (Диамокса) также способствуют снижению внутриглазного давления.
Кетамин оказывает противоположное влияние на показатели внутриглазного давления. Corssen и Ноу \218\ отметили рост внутриглазного давления под воздействием кетамина даже в условиях адекватной анестезии. Без премедикацин это повышение давления у детей продолжалось около 30 мни после внутримышечного введеиия кетамина в дозе 5 мг/кг [219). Давление при этих исследованиях определялось с помощью тонометрии по Schiotz и величине вдавливания роговицы. Последующие наблюдения, проведенные как у взрослых, так и у детей [220, 221\, не подтвердили подобного действия кетамина. Эти выводы были сделаны на основе гораздо более точного метода измерения — "аплантациониой тонометрии". Кетамин играет весьма незначительную роль в современной глазной хирургии у детей не только из-за его, вероятно, неблагоприятного влияния на внугриї данное давление, но и в связи с провоцированием нистагма и блефароспазма.
Внутриглазное давление и миорелаксанты
Недеполярнзующие миорелаксанты не повышают и, возможно, даже снижают внутриглазное давление [222\. Однако сукцинилхолин, деполяризующий миорелаксант, повышает внутриглазное давление примерно на 7 мм рт.ст. даже в нормальном глазу [223\. В обычных условиях подобное умеренное повышение давления бывает транзнторным и не оставляет последствий. Одна-
Хирургия глаз, ушей, носа, горла и зубов 893
ко в условиях исходной внутриглазной гипертензии такое повышение может оказаться значительно более выраженным. Лрн нарушении целости глазного яблока это повышение давлення усиливает потерю жидкости стекловидным телом. К сожалению, пока отсутствуют надежные методы, предотвращающие повышение внутриглазного давления после введения сукдииилхо-лина. По данным отдельных наблюдений, этого можно достигнуть при предварительном введении малых доз иедеполяризующих миорелаксантов \224\. Однако другие работы не подтвердили подобные выводи [225\. Приведенные расхождения могли объясняться разными методами определения внутриглазного давления (интендаици-онным [224] или аплаитациоиным (225)). Таким образом, пока сохраняются противоречия, сукцинилхолин желательно не использовать при внутриглазных операциях. В настоящее время имеется большое количество не до поляризующих миорелаксантов, обладающих иными возможностями действия для парализации у больных с проникающими поражениями глаз (так называемый открытый глаз), а также у пациентов с "полным желудком”.
Анестезия в условиях "полного желудка" и "открытого глаза"
Травмы глаза относятся к весьма частым поражениям у детей. Вероятность благоприятного исхода при подобных травмах повышается при хирургической обработке раны, удалении инородных тел и зашивании ее в возможно более короткие сроки (например, в течение нескольких часов после травмы). При проникающих ранениях внутриглазное давление выравнивается с атмосферным. Внешнее давление на глаз или повышение внутреннего давлення в нем в результате роста венозного давления может привести к про-лабированию хрусталика, радужки или стекловидного тела с катастрофическими последствиями для восстановления зрения. В предоперационном периоде и во время вводного наркоза необходимо предпринимать все меры для недопущения эффекта Вальсальвы (кашля, плача, рвоты, повышающих объем крови внутри глаза, снижающих ток жидкости в нем н способствующих выдавливанию его содержимого).
Прн всей важности этих моментов устранение их бывает весьма трудным. Перед операцией ребенок должен спокойно лежать. Лучше всего заклеить глаз, но это может вызвать волнение маленького ребенка. Предварительная седация становится обязательной перед наложением пластыря на область глаза у маленьких детей, не способных сотрудничать с врачом и ие понимающих важность этой щадящей процедуры. Назначение
