Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Премедикация
Следует отказаться от рутинного проведения се-лашш у нейрохирургических пациентов. Если же седативные и наркотические препараты применяются в порядке премедикаиии, то пациент подлежит жесткому мониторингу из-за повышенной опасности острого угнетения дыхания, ги-перкапнии, нарушения проходимости дыхательных путей и повышения ВЧД.
Исключением из этого правила являются пациенты с патологией внутричерепных сосудов (без повышения ВЧД), у которых ссдация снижает вероятность кровотечения в предоперационном периоде. Седацию можно проводить детям младшего возраста пентобарбиталом 4 мг/кг или хлоралгидратом 50 мг/кг перорально или ректально за 1 ч до операции. Психологическая пол-готовка обязательна и должна выполняться анестезиологом вместе с родителями. У детей стар-
Анестезия при нейрохирургических вмешательствах 5W
шего возраста простое объяснение предстоящих событий и ощущений перед вводным наркозом уменьшает элемент неожиданности и частоту ге-модииамических реакций в пугающей обстановке.
Укладка пациента
Планирование успешного иаркоза предусматривает подготовку операционного стола с соответствующим оборудованием, позволяющим защитить больного после его укладывания. Анестезиолог при предоперационном осмотре пациента решает вопрос об укладке бояьиого на время операции.
Положение больного варьируется в зависимости от специфики хирургического вмешательства, но обшие принципы укладки остаются неизменными. Глаза должны быть закрыты и надежно защищены. Если больной лежит вниз лицом, то оно и другие раиимые участки должны предохраняться от местного давления. Вентиляция при неоптимальном положении может затрудняться, поэтому необходимо убедиться в адекватних экскурсиях грудной клетки, особенно при укладке пациента ничком. Это достигается с помощью специальных валиков или рамок, обеспечивающих пространство для дыхательных движений при интермигтируюшей вентиляции с положительным давлением. Эндотрахеальная трубка (ЭТТ) должна быть надежно закреплена и не должна смешаться. При положении навзничь выделяющийся секрет может ослабить крепление ее лентамн лейкопластыря. Голову рекоменаоваио устанавливать в приподнятое положение под углом 10°, чтобы улучшить отток крови от головы и снизить венозный застой. При повороте головы в сторону может быть пережата яремиая вена, что затруднит венозный отток. Во избежание этого следует повернуть туловище пациента иа соответствующий бок. При любой операции анестезиолог должен иметь достаточный доступ к ЭТТ для ее осмотра, проверки соединения с дыхательным контуром и для проведения отсасывания из трахен. Желательно, чтобы часть тела, например рука или стопа, была иа виду во время операции, чтобы контролировать периферическую перфузию и своевременно оценивать изменения ивета.
Мониторинг
Базисный мониторинг включает установку пре-карднальиого (илн эзофагеального) стетоскопа, проведение ЭКГ, неинвазивиый контроль артериального давления, измерение температуры, пульсоксиметрию и капиометрию. Аппарат, работающий иа основе эффекта Допилера, позволяет непрерывно контролировать перифериче-
скую перфузию и кровяное давление по пульсации лучевой артерии. Он особенно удобен при проведении наркоза у новорожденных. Желательно использовать стимулятор периферических иервов для мониторинга миорелаксации. Введение мочевого катетера необходимо при длительных операциях и обязательно при назначении осмотических диуретиков.
Общие принципы вводного иаркоза
Проведение иаркоза при нейрохирургических вмешательствах у детей является серьезным испытанием для анестезиолога. Выбор метода анестезии и предвидение предоперационных событий могут самым иепосредствеиимм образом влиять иа результаты. Возраст детей может варьироваться от недоношенных новорожденных до 16-летних молодых людей, и знание нормальной физиологии в столь различных возрастных группах совершенно необходимо. Наркоз у новорожденных существенно отличается от наркоза у детей старшего возраста и у взрослых прежде всего по реакциям дыхательной, сердечно-сосудистой систем и по терморегуляции.
Наркоз у больных с повышенным ВЧД сопряжен с опасностями. Это давление может снижаться после введения в наркоз, быстрой интубации и проведения гипервентиляции. Повышение артериального давления, связанное с ларингоскопией, может быть предотвращено при внутривенном введении лидокаина во время вводного наркоза. Болюсная доза лидокаина должна быть ограничена у младенцев н у детей младшего возраста из-за опасности развития тяжелой депрессии со стороны сердечно-сосудистой системы [174\. Доза лидокаина, согласно рекомендациям авторов, ие должна превышать 0,3 мг/кг. Быстрое введение в наркоз достигается при использовании тиопентала и атропина. Осторожное придавливание перстневидного хряща и ручная гипервентиляция при этом рекомендованы в случае сохранения стабильности шейного отдела позвоночника. При соответствующем придавлива-нии перстневидного хряща ручная вентиляция не приводит к раздуванию желудка, благодаря чему ие происходит транзиторного увеличения внутричерепного объема крови и повышения внутричерепного давления \175\. Маневр с прндавлива-нием уменьшает опасность аспирации желудочного содержимого, а замедленное опорожнение желудка часто ассоциируется с повышением ВЧД. Релаксация мышц, облегчающая интубацию трахеи, может быть проведена сукцииилхо-лииом или рокуроииумом. Быстрота создания благоприятных для интубации условий перевешивает вызываемое сукцинилхолииом некоторое повышение ВЧД [14]\. Поэтому сукцинилхолин
