Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
ным исследований на животных, маннитол значительно снижает скорость продуцирования спинномозговой жидкости \201\.
Диуретики петли
Диуретики типа фуросемида и этактиниковой кислоты способны уменьшить отек мозга, индуцируя системный диурез, снижая продукцию ЦСЖ и ул уч шая клеточ и ый транспорт воды 1202 - 204]. Фуросемид, хотя и снижает ВЧД, не увеличивая при этом церебральный объем крови и осмолярность сыворотки, но не столь эффективен, как маннитол [203]. Начальная доза фуросемида при его изолированном назначении детям должна быть 0,6—1,0 мг/кг илн от 0,3—0,4 мг/кг при назначении наряду с маннитол ом. По предположениям, этакрнниковая кислота ослабляет вторичное поражение мозговой ткани благодаря снижению глиального отека \205\. Увеличение осмолярности сыворотки более 320 мосмоль способно ускорить наступление почечной недостаточности, вызвать ретенцию воды и затем падение осмоляриости. За периодами интенсивной дегидратации может следовать повышение внутричерепного давлення.
Кортикостероиды
Кортикостероиды являются важным компонентом терапии нейрохирургических больных с повышением ВЧД. Эти препараты снижают периту-морозный отек, ио для достижения эффекта могут потребоваться часы и дни \20б]. Правда, назначение дексаметазоиа перед операцией или во время вводного наркоза часто улучшает неврологический статус пациента до снижения ВЧД. Предполагается, что это объясняется частичным восстановлением функции гематоэн цефалического барьера \207\.
Температурный гомеостаз
Гипотермия замедляет СМКМ, но также замедляет клиренс медикаментозных средств н удлиняет сроки действия мнорелаксантов. Наряду с этим при гнпотермни уменьшается серлечный выброс, нарушаются гнпоксическая констрикция сосудов легких и функция тромбоцитов, возникают электролитные сдвиги и индуцируется дрожь в послеоперационном периоде [208\. Гипотермия во время операции может вызвать спазм сосудов, который при последующем согревании сменяется их расширением, приводящим к перераспределению крови и падению температуры глубоких тканей и внутренних органов [209].
Новорожденные н младенцы подвержены наибольшему риску гипотермии, так как у них выше
Анестезия при нейрохирургических вмешательствах 513
соотношение между поверхностью тела и его массой. Несмотря иа теплую операционную, тем-пература тела понижается немедленно после вводного наркоза вследствие перераспределения тепла от внутренних органов к периферии [210]. При дальнейшем охлаждении у детей включаются механизмы термогенеза, не связанные с дрожью. У обездвиженных пациентов, находящихся на постоянной вентиляции, температура тела начинает повышаться наряду с увеличением концентрации С02 во выдыхаемом воздухе (Ретсо,) [211]. Этот феномен может ускользать от внимания из-за продолжающегося переливания недостаточно согретых растворов. Температурный мониторинг обязателен, при этом место установки температурного датчика менее важно, чем надежность его работы [212\. Мы обычно устанавливаем датчик в пищеводе или в прямой кишке. Во время вводного наркоза при установке внутривенных катетеров и мониторе» остается открытой значительная часть тела ребенка. На протяжении всех этих процедур недоношенные дети н младенцы должны находиться под теплоиэлуча-телем. Конечности их следует обертывать синтетической тканью или согревающими пеленками. Ингалнруемая газовая смесь должна нагреваться и увлажняться лучше всего с помощью теплообменника [212—214]. Польза от согревающих одеял подвергается сомнению, однако они хорошо себя зарекомендовали, пока ребенок лежит на них и укрыт ими. Кровь и растворы, применяемые для возмещения значительной кровопотери, должны согреваться в специальных приспособлениях. В случаях тяжелой гипотермии необходимо проводить меры по согреванию, в том числе с использованием систем нагревания ннгалнруемого воздуха (Bair Hugger).
Воздушная эмболия вен
Воздушная эмболия вен — одно из наиболее серьезных осложнений наркоза и операции. Она может возникнуть во всех случаях, когда место операции расположено выше уровня сердца, и чем больше разность уровней, тем выше риск этого осложнения. Обычно эм болы локализуются в венах задней черепной ямки при операциях в положении больного сидя. Воздушная эмболия описана при операциях на своде черепа, кранио-э кто мни при синостозе костей черепа н вмешательствах на спинном мозге [215, 216]. Возникает она и прн операциях, проводимых с укладкой больного в положение на боку [217]. Частота этого осложнения значительно снижается при операциях на задней черепной ямке с укладкой больного лицом вниз и прн использовании механической вентиляции \218].
Возникновению воздушной эмболии способст-
вует ряд условий, в том числе следующие: 1) венозное давление в зоне операции ниже атмосферного; 2) открытые доступу воздуха вены и 3) вены с неспадающимися стенками. Эмболия чаше всего возникает в первый час операции, а обычными местами вхождения воздуха являются диплоидные н чрескосгные эмиссарные вены, а также внутричерепные венозные синусы, образованные твердой мозговой оболочкой. Воротами воздушной эмболии могут стать вены мышц н места проколов многоточечного головолержате-ля, применяемого у детей старше 3 яет [219, 220]. Обнаружение венозной эмболии зависит исключительно от чувствительности используемых мониторов. По данным отдельных авторов, частота этого осложнения весьма различна [221, 2221. При использовании высокочувствительного метода Допплера эмболии отметили у 58 % взрослых больных, оперированных на задней черепной ямке в положении сидя [223]. Почти в половине случаев эмболии развивается общая гипертензия [224]. Воздушная эмболия вен при нейрохирургических вмешательствах у детей регистрируется в 33 % случаев, гипертензия при этом развивается более чем у половины больных [225]. Дети не менее, чем взрослые, предрасположены к этому осложнению, но оии тяжелее реагируют на него. Так, при операциях по поводу кранио-снностоза, проводимых в положении лежа на спине, эмболия возникла у 67 % детей [2Щ. Это может объяснить частое развитие гипертензии, возникающей без видимых причин. Повышение давления в венозной системе может привести к тому, что воздух из правого предсердия через не-закрывшееся отверстие в межпредсердиой перегородке проникнет в систему артериального кровотока н вызовет так называемую парадоксальную воздушную эмболию (ПВЭ) [226]. По данным анатомических исследований, незаращение овального отверстия имеет место у 27 % детей, что увеличивает риск артериальной эмболии. Воздух может попасть в систему артериальной циркуляции и не через овальное отверстие, вызывая эмболию сосудов миокарда и мозга [227].
