Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
510 Анестезия в педиатрии
продолжает рутинно применяться в педиатрической анестезиологии. Рокурониум в дозе 1,0—
1,2 мг/кг создает столь же благоприятные для интубации условия, как и сукцинилхолин [ 148\. Введение в наркоз у пациента без готового внутривенного доступа может быть выполнено с помощью иглы-бабочки, которую можно ввести с минимальным травмированием. Если же и это не удается, то искусное ингаляционное введение в наркоз может оказаться более предпочтительным у ребенка с повышенным ВЧД, чем болезнеинме попытки попасть в вену. Поддержание наркоза лучше всего проводить закисью азота с кислородом, изофлураном и имеющимся миорелаксан-том. Важно помнить об особой осторожности при использовании севофлураиа в высоких концентрациях из-за его способности повышать судорожную активность, особенно у детей с повышенным ВЧД [99— Ю1\. Проводится интермитги-ругошая механическая вентиляция под положительным давлением. Желательно не допускать гиповентиляции и гнперкапнии. Внутривенное введение наркотиков допустимо у детей. Глубокий уровень наркоза не является необходимым и часто противопоказан.
Инфузнонная терапия и регулирование внутричерепного давления Инфузионная терапия
Введение жидкости нейрохирургическим больным зависит от того, проводится ли терапия по поводу инсульта илн иной патологии мозга. Инсульт обычно сопровождается отеком мозга и соответственно повышением ВЧД. Анестезиолог должен понимать принципы перемещения жидкости в мозге, чтобы проводить правильную ии-фузиоиную терапию.
Отек развивается в результате нарушения равновесия и перемещения жидкости между внутри-и внеклеточными пространствами. Он является разультатом градиентов гидростатического, осмотического и коллоидно-онкотического давления, а также отражением свойств разделяющих их барьеров. Барьер между кровью и мозгом (гема-тоэнцефалический барьер) образован сплошным слоем эндотелиальных клеток капилляров, плотно соединяющихся ыежду собой. Этот барьер не пропускает полярные гидрофильные молекулы. Эндотелий мозговых капилляров отличается от эндотелия других органов. В большинстве периферических отделов нервной ткани между стыками эндотелиальных клеток остается пространство около 65 А, а в ЦНС оно не превышает 7 А. Размер этих соединений достаточно мал, чтобы препятствовать свободному проникновению натрия. Молекулы необходимых веществ, например глю-
коза и аминокислоты, проникают через барьер с помощью транспортных процессов, проходящих с затратой энергии. Только вода свободно проходит через него в обе стороны. Подобное пассивное перемещение воды регулируется гидростатическим, онкотическим и осмотическим давлением, вернее, нх различиями по обе стороны барьера. Онкотнческое давление, обеспечиваемое коллоидами, бывает относительно слабым, однако в очень малых концентрациях они способны усилить отек мозга после механических травм головы (/76]. Коллоидно-ои коти чес кое давление — относительно слабая движущая сила. Ослабление его иа 50 % (в норме 20 мм рт.ст.) создает градиент дааления по обе стороны мембраны меньше чем траискапиллярная разница в осмолярности в
1 мосмоль/л. Снижение коллоидио-онкотическо-го дааления в мозге не сопровождается таким же действием, как, например, в кишечнике. Эго объясняется большей ригидностью внеклеточного пространства мозга, пронизанного сетевндны-мн глиальными клетками, препятствующими появлению отека даже при значительном градиенте коллоидно-осмотического давления. Введение одного лищь лактированного раствора Рингера вызывает преимущественно гемодилюиню и снижает осмолнрность плазмы (осмолярность — 273 мосмоль/л''), что предрасполагает к развитию отека мозга | /77|.
Выбор раствора для инфузии определяется особенностями патологического процесса и необходимостью поддержания изоволемии, и зоосмол я риости и относительной изоонкотичности виутрисосудистой жидкости. Например, у пациента с повышением ВЧД и/или объемным процессом в мозге необходимо балансировать между поддержанием адекватного внутрисосудисгого объема и усилиями по дегидратации опухолевмх масс. При операциях вентрикулярною шунтира-вания и/или по поводу миеломенингоиеле инфузии проводят с учетом потери жидкости третьего пространства.
Градиент осмолярного давления сохраняется только в участках неповрежденного гематоэнцс-фалического барьера. В нормальных условиях не назначают осмотические диуретики и плазмоза-менители типа альбумина. К сожалению, нарушение функции гсматоэнцефалического барьера, например, в участках перитуморозного отека не позволяет с успехом использовать эти средства дегидратации. Вещества с высокой осмолярно-стью выходят в ткани и еще больше усиливают их отек 1178\.
Усилия по дегидратации мозга осложняются необходимостью поддерживать адекватнмй объем циркулирующей крови. При многих нейра-хирургических вмешательствах значительная часть потерянной крови не поддается учету, так
Анестезия прн нейрохирургических вмешательствах 511
как пииты кается в простыни и окружающие рану салфетки. Кроме того, частые и обильные ирригации eiue более затрудняют точное определение кровопотери. Начальный этап любой нейрохирургической операции, особенно разрез на скальпе, сопряжен со значительной кровопо-терей. Инфильтрация места планируемого разреза 0,125 % бупивакаином с эпинефрином (I : 200 ООО) снижает кровопотерю и уменьшает вызываемые ею геыодинамические сдвиги [179]. Содержание бупивакаина в крови при этом остается иа терапевтическом уровне. Удаление сосудистых аномалий может потребовать массивною переливания. Предварительная установка катетера с широким просветом и запас крови являются составныыи элементами правильного планирования наркоза и операции. Контроль количества выделенной в условиях стимуляции диуреза мочи не ыожет быть надежным показателем адекватного замещения потерянной жидкости. В этих обстоятельствах более информативны показатели ЦВД.
