Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Вентиляция должна быть управляемой в течение всего времени операции у недоношенных, так как онн не способны к самостоятельному дыханию во время иаркоза. Применение респираторов для новорожденных с целью ингаляционной анестезии обычно бывает невозможныы из-за их неприспособленности к введению ингаляционных анестетиков. Фентаиил устраняет эти проблемы. Следовательно, респираторы для новорожденных не могут достаточно компенсировать изменения эластичности н сопротивления в легких, вызванные ретракцией. Вероятно, нет ничего искуснее человеческих рук при их соответствующей опыте [98\.
Ручная вентиляция обычно проводится анесте-зиологоы, наблюдаюшиы за операционным полем и убеждающимся в том, что грудная клетка н легкие расправляются во вреыя вдоха. Завершающий период вентиляции можно проводить с помощью аппарата Джексона — Риза \99\. Он обеспечивает мгновенную компенсацию прн тех или иных изыенениях легочной растяжиыости, сопротивления и подвижности (рудной клетки. Аппарат позволяет применять методику PEEP. Вентиляция с положительным давлением в конце выдоха (PEEP) должна применяться не только в операционных, но и в палатах интенсивной терапии. Врачн и медицинские сестры в таких палатах значительную часть рабочего времени тратят на контроль вентиляции, проверку газового состава крови и давления у каждого подобного пациента. Все эти показатели наряду с содержанием кислорода в воздухе операционной должны быть учтены для определения величин давления при вентиляции н ее темпов для поддержания PjO) от 50 до 70 мм рт.ст., РаСо; — от 35 до 50 мм рт.ст., pH — от 7,30 до 7,45 н насыщения кислородом — от 87 до 92 % 172). Часто вентиляцию новорожденных бывает необходимо проводить атмосферным воздухом, чтобы поддерживать насыщение кислородом в указанных границах и повысить концентрацию вводиыого кислорода. Вентиляция руками нередко оказывается более эффективной, чем механическая вентиляция, что сказывается на улучшении показателей насыщения кислородом.
Во время операции можно проводить вентиляцию газовой смесью с содержанием кислорода от 21 до 100 %. Если ие применяется закись азота, то в качестве основы используют воздух с добавлением кислорода в соотношении, достаточном
для поддержания нужного Р;Ю, или насыщения. Назначение 100 % кислорода недоношенным детям без крайней необходимости подвергает их неоправданному риску РПН (описана выше). Только величины Рю„ илн насыщения крови (см. гл.П), полученные с помощью транскутанных электродов или пульсоксиметра, позволяют ориентироваться в назначении кислорода. Транску-танные приборы могут давать неверные результаты при назначении закиси азота, галотана 1100\, при гипотензии (при среднем артериальном давлении ниже 2,5 стандартных отклонений от нормы для этого пациента), при гипотермии (ниже
35,5 °С). Анестезия фентанилом не вызывает такой гипотензии, как ингаляционные анестетики, и не влияет на результаты определения 02 транс-кутанным методом. При невозможности использовать последний метод Р;>0. определяют во время операции.
Замещение потери кровн и жидкости имеет решающее значение у недоношенных в связи с очень незначительным объемоы крови у них (85—100 мл/кг). У младенца с массой тела I кг потеря 8—10 мл/кг крови равноценна потере
10 % всего объема кровн. Кровопотеря должна замешаться немедленно.
Трудности возникают в определении величины кровопотери, хотя взвешивание салфеток дает сравнительно верные сведения. Увеличение их массы на I мг равноценно потере I мл крови. Отсасываемая кровь должна собираться в особме небольшие емкости, измеряться и компенсироваться переливанием крови (в количестве на 25— 50 % больше потери) или кристаллоидов (в 3 раза больше потери крови). Показателями адекватности замещения служат величины артериального и центрального венозного давления, а также гематокрита. При низких исходных величинах гематокрита для замещения кровопотери следует применять эритроцитную массу. Нельзя допускать полицитемии, существенно затрудняющей кровоток в тканях.
Объем вводимой жидкости определяется степенью травмирования тканей. Операции на грудной или брюшной полостях более травматичны, чем иа периферических органах, и требуют введения яактированного раствора Рингера в количестве не менее 8—12 мл/кг/ч. Разведенные солевые растворы (0,2 илн 0,3 N) не должны использоваться, так как прн их переливании во время операции могут развиться гипонатрнемия и перегрузка жидкостью.
Раствор глюкозы по 5—7 мг/кг/мин <300— 420 мг/кг/ч) следует переливать все время, пока уровень глюкозы в крови не достигнет 120 мг/ 100 мл. Превышение указанной дозировки приводит к гипергликемии (табл. 14.9). Надо учитывать, что 5 % водный раствор декстрозы содер-
Анестезия у недоношенных летей 465
I ТАБЛИЦА 14.9 |
ГЛЮКОЗА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ И МОЧЕ И ОБЪЕМ МОЧИ У РЕБЕНКА С МАССОЙ ТЕЛА
1 кг
Показатели
Время (часы)
Глюкоза в сыворотке (мг/100 мл) 45—90 90 175 130
Глюкоза в моче 1+ 2+ 4+ 4+
Потребление жидкости (мл/кг/ч) 4 7 15 12
