Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
убедительным, что отдаленные результаты оказываются гораздо более благоприятными у родившихся в гестационном возрасте 26 иед. Поэтому крайне желательно по возможности задерживать роды до 26 нед.
Проблемы, возникающие у новорожденных с ЭНМТ, те же, что н у более крупных младенцев, но гораздо серьезнее. Из-за столь выраженной недоношенности их альвеолы еще не вполне сформировались, а расстояние между ними и легочными капиллярами заметно больше. Поэтому газообмен затруднен и ухудшается еше больше при развитии интерстициального отека. Таким младенцам значительно труднее поддерживать температуру тела из-за высоких показателей соотношения между поверхностью тела и его объемом. Кожа у них тонкая и пористая, что усиливает потерю жидкости. Ленты и мониторы, прикрепляемые к коже, нередко отслаивают ее, что создает дополнительные участки усиленного испарения. Для поддержания гидратации часто требуются значительные объемы жидкости (нередко свыше 200 мл/кг/сут). Недостаточное введение нм жидкости приводит к дегидратации и гипотензии. Вводимые растворы должны включать достаточное количество глюкозы, поддерживающее ее уровень в крови в диапазоне 40—100 мг/ 100 мл. Границы артериального давления, нормальные для младенцев в гестационном возрасте 24—26 нед, продолжают вызывать споры, однако величины давлення, изыереиного неинвазивиы-мн способами, часто оказываются очень высокими (табл. 14.11). Следовательно, гипотензия может иметь место у таких детей даже прн показателях артериального давления, представляющихся нормальными (например, более 32 мм рт.ст). Определение нормальной гидратации в этом возрасте также затруднено. Подкожная клетчатка у ннх развита слабо или отсутствует, кожа не толще листка бумаги, а пульс часто определяется с трудом. Роднички и кожа над ннми при этом остаются нормальными так же, как и кожа иа наружных участках черепа. Выделение мочи у них обычно превышает 1 мл/кг/ч, а ее удельный вес обычно бывает 1,005 или ниже.
I ТАБЛИЦА 14 11 і АРТЕРИАЛЬНОЕ КРОВЯНОЕ ДАВЛЕНИЕ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ НЕИНВАЗИВНЫМ МЕТОДОМ (МАНЖЕТКОЙ) И ПРИ ВВЕДЕНИИ КАТЕТЕРА В АРТЕРИЮ
м и Среднее артери* Систолическое/
метод норма мьнм давление диастолическое
Манжетка 15 32 ± 5 46 ± 5/22 ± 3
Катетер IS 26 ± 6 38 ± 4/15 ± 3
16-998
468 Анестезия в педиатрии
| ТАБЛИЦА 14.12 |
ЖИЗНЕННО ВАЖНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ВО ВРЕМЯ НАРКОЗА ФЕНТАНИЛОМ И ГАЛОТАНОМ <23-30 НЕД ГЕСТАЦИИ)
Галотан
Средне* ар вентиляци
пульс териальное онные объе*
давление мы
Бодрствование 148 ± 17 31 ± 3 4 ± 1
0,5 МАС 138 ± 26 28 ±4 5 + 1
1,0 130 ± 28 27 ± 3 5 ± 2
Фентанил
Бодрствование 152 ± 17 31 ± 3 4 ± 1
10 мкг/кг 148 ± 26 30 ± 4 4 ± 1
50 мкг/кг 147 ± 13 30 ± 3 3 ± 1
Степень потребности в аиестезии у младенцев такого гестациоиного возраста остается неизвестной. По предварительным данным, примерная MAC галотана должна быть ниже 0,55. Мы для аиестезии в подобных ситуациях используем наркотики, обеспечивающие большую стабильность артериального давления по сравнению с галотаиом (табл. 14.12). Механическую вентиляцию обычно начинают иеред операцией и продолжают ее в послеоперационном периоде. Надежный наркоз при любых необходимых операциях провопят фентанилом в дозе 10—50 мкг/кг, а миоре-лаксацию — паикуроииумом в дозе 0,1 мг/кг. Адекватность анестезии должна служить предметом повышенного внимания, чтобы ие допустить стрессовых реакций [<?5] и внутричерепных кровоизлияний. Способность к цереброваскулярной ауторегуляции, как мы показали, имеет место даже у глубоко иедоношеиных младенцев, однако она весьма хрупкая и легко нарушается. Это увеличивает опасность внутричерепных кровоизлияний и поражеиий центральной нервной системы.
Потребность в жидкости во время операции у данных пациентов может быть очеиь высокой. Просчеты во введении точных объемов жидкости приводят к гипотензии и/или шоку. Необходимо помиить, что объем крови у иих равен примерно 100 мл/кг. Следовательно, объем всей крови младенца с массой тела 500 г равен 50 мл. Потеря всего 5 мл крови у такого младенца адекватна потере 10 % всей циркулирующей крови, а при введении жидкости из расчета 10 мл иа 1 кг потребуется перелить всего 5 мл. Все виды жидкости должны вводиться с использованием иасосов, позволяющих точно дозировать количество и скорость иифузии.
Когда следует производить операцию? Прово-
дить ее в операционной или в отделении реанимации новорожденных? Во многих лечебных центрах предпочитают оперировать именно в отделениях реанимации. Проше привлечь к лечению младенца опытных врачей, сестер и техников именно в таких отделениях, чем обустроить их работу в условиях операционной. До сих пор нет убедительных доказательств того, что операции в отделении реанимации сопровождаются более частыми инфекционными осложнениями, чем вмешательства, произведенные в операционной.
