Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Неонатологи и анестезиологи могут минимизировать неощутимые потери заворачиванием младенцев в пластик н обеспечивая сохранение атмосферного тепла (эутермнчность) н влаги. Доступные в настоящее время инкубаторы предлагают широкий спектр контролируемого клныа-та внутренней среды (65]. Увлажнение атмосферы н согревание малыша в двойном термонзоля-торе эффективно при уходе за ним н транспортировке, но практически неприменимо во время операции. Младенцы, за которыми ухаживают в открытой кроватке с излучающим обогревателем над ней, теряют значительно больше н воды, и энергии. Несмотря на это. хирургам следовало бы рассмотреть модификацию открытых кроваток для ухода за тяжелобольными новорожденными. Неясно, следует ли применять инфракрасный обогреватель в случаях вскрытой брюшной полости, так как тепло может повреждать кишечник.
Прн изучении малышей с ОНМР, за которыын ухаживали в открытых кроватках, потребление кислорода было постоянным и нормальным при температуре кожи 36,5 *С н выше. Когда температура кожн снижалась на I *С, потребление ими кислорода значительно возрастало [69]. Как только температура в инкубаторе установлена в соответствии с температурой кожн малыша, не-
| ТАБЛИЦА 5.4 |
ФАКТОРЫ, УСИЛИВАЮЩИЕ НЕОЩУТИМЫЕ ПОТЕРИ ВОДЫ
Кожа
Пониженная аяажность окружающей среды Повышенный воздухообмен Применение изучающих обогревателей Повышенная температура воздуха (выше термонейтральной)
Малый срок беременности Повышенная моторная активность Повышенный кожный кровоток Фототерапия
Повышенная температура внутренней среды
Дыхание
Вдыхание сухих газовых смесей Вдыхание холодных газовых смесей Повышенная минутная вентиляция Дыхание через рот
обходимо тщательно мониторировать производительность излучающего обогревателя во избежание как повышения температуры (что приведет к росту неощутныых потерь воды), так и ее понижения (что приведет к повышению метаболических расходов). Факторы, повышающие неощутимые потери воды, приведены в табл. 5.4.
Даже в терыонейтральном кювезе К. Г. потеряет с нспареннем в течение первого дня внеут-робной жизни 60 мл; после 3 нед жизни его потери с испареннеы за счет изменений кожи снизятся до уровня, наблюдаемого у доношенных детей (10 мл/кг/сут) {70]. В теплой операционной даже с температурой воздуха 34—35 *С теыпература обнаженной кожн К. Г. может быстро упасть до 30 °С вследствие потерь тепла с нспареннем. Заворачивание его конечностей н других неопери-руемых зон в пластик, согревание всех растворов (исключая готовые) н применение увлажненных, согретых газов минныизнруют ненужное потребление энергии, связанное с повышением потерь тепла с испарением.
Вода и электролиты у новорожденных
Так как натрий составляет более 90 % катионов и более 90 % осмотического давления внеклеточного жидкостного компартмента, концентрация натрия определяет размер внеклеточного пространства. Почкн К. Г. в меньшей степени, чем почки доношенных младенцев, способны сохранять натрий, н поэтому ему необходимо получать больше, чем 2—3 мг-экв/кг/день натрня, необходимых для последних. Ранние исследования показали, что почки новорожденных незрелы, так как нагрузка водой н растворами не вызывает реакции, наблю-
Жидкости, электролиты и питание в педиатрии 127
лае мой у взрослых, или по крайней мере вызывает не в такой степени. Эти исследования не учитывали, что рождение инициирует секрецию гормонов, опасти ответственных за эти различия. При рож-дении почки, имевшие относительно пассивную реакцию на стресс внутриутробно, вынуждены приспосабливаться к быстрым перемещениям жидкостей, происходящим после прекращения контакта с амниотической жидкостью и материнской циркуляции. Центральные осмореиепторы и периферические объемные рецепторы младенцев должны регулировать баланс воды и натрия. Недостаточная реактивность почек иа нагрузку водой иди растворами может быть ответом на избыточную секрецию эффекторов по обе стороны системы контроля объема и натрия. При рожден и п перемещение жидкостей, необходимое для открытия легких и поддержания циркуляции, происходит одновременно с массивным подъемом систем ренина, альдостероиа и ангиотензина. Недоношенные и доношенные младенцы также имеют повышение атриального натри йуретичес кого пептида (ANP) 17/|, недавно открытого гормона, в изобилии присутствующего в тканях предсердий, который индуцирует натрийурез и экскрецию как воды, так и натрия. Повышение объема плазмы растягивает предсердия, которые выбрасывают ANP и другие вазоактивные факторы и таким образом повышают сосудистую емкость. Недоношенные младенцы с респираторными заболеваниями, особенно требующие механической вентиляции, имеют более высокие концентрации AN Р. У этих пациентов концентрация ANP остается повышенной, несмотря иа отрицательный баланс воды и натрия {72].
Н еуди вител ьно, что почки новорождеии ых реагируют не так, как у взрослых: оин получают конфликтную информацию. Высокие уровни альдостерон а требуют задержки веды посредством канальцевой реабсорбции натрия, но в то же самое время вазопрессоры сужают сосуды для поддержания артериального давления. Ангиотензин 11 сигнализирует о необходимости больше реабсорбиро-вать натрий в почках, а высокий фон натрийуре-тических пептидов сигнализирует о необходимости экскретироеать иатрий. Простагландини, присутствующие и активные в неонатальном периоде, имеют различное влияние на почки. В своем обзоре их действие описывают Brenner и Stein (73\. В это время неясно, являются ли почки новорожденного нечувствительными к гормональному контролю либо просто дезорганизованными.
