Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Веиы становятся меиее эластичными и пассивно дклатируются под воздействием наркотиков и ингаляционных анестетиков. По мере секвестрации кровн в дилатированных венах меньше крови возвращается к сердцу, и сердечный выброс снижается. Гиповолемия, имевшаяся у ребенка до анестезии, с ее началом значительно усугубляется за счет пассивной венозной дилатаиии. Таким детям для
поддержания адекватного сердечного выброса необходимо меньше анестетика, больший внутрисо-суд истый объем либо и то и другое.
Симпатическая нервная система является медиатором активных изменений венозной емкости. Галотаи и изофлураи дозозависимым образом снижают способность барорецепторов управлять емкостными изменениями, необходимыми для уверенного повышения возврата венозной крови к сердцу во время состояний с пониженной перфузией. При повышенном системном ар-термальном давлении также притупляется и нормальное рефлекторное повышение венозной емкости, снижающее венозный возврат к сердцу. Следует особо обратить внимание на тот факт, что увеличение барорефлекторной емкости во время изофлурановой анестезии сохранено значительно лучше, чем прн эквипотенциальных концентрациях галотана (52|. Представляется, что причина этого различим есть следствие меньшего угнетения симпатической нервной активности изофлураном в сравнении с галотаном. У животных со сниженным объемом крови большие значения сердечного выброса и регионального кровотока наблюдались при применении изофлу-раиа, чем эифлурана, галотана и кетамина Кетамии поддерживает циркуляцию у нормальных, объемкомпенсированиых пациентов, но у гиповолемичных имеет такой же эффект, как и тиопеитал. Оба снижают сердечный выброс, частоту сердечных сокращений и сосудистое сопротивление [54\. С точки зрения волемического контроля у больных с умеренной гиповолемией более предпочтительными представляются изофлураи или севофлуран, поскольку оба этих препарата в умеренных дозах усиливают тонус симпатической нервной системы.
Влияние температуры и вентиляции
Во время анестезии пациенты часто нуждаются в механической вентиляини вследствие гиперкар-бии. Острая гиперкарбия компенсируется выбросом иоиов HCOj~ и СГ и воды из клеток в интер-стиций- Эти потери сморщивают внутриклеточный жидкостный компартмент, одновременно повышая внеклеточный объем. Гипокарбия и гипотермия ассоциируются с перемещен нем воды, HCOj и СГ в клетки. При быстрых потерях объ-еыа, избежании гипотермии и поддержании умеренной температуры острая гиперкарбия предотвращает дополнительные потери жидкости из внеклеточного пространства во внутриклеточное, что может помочь максимизации функционального внеклеточного водного объема. Таким образом, во время эпизодов гиповолемии настоятельно рекомендуется согревание замещаюших жидкостей и избежание гнпервеитиляции.
Жидкости, электролиты и питание в педиатрии 123
--:v :
Для понимания жидкостного гомеостаза в педиатрии необходимо представлять физиологию плода человека и принимать во внимание высокую скорость роста новорожденного. У рожден* ного в срок младенца удвоение массы тела ожидается за период между рождением и возрастом в 3 мес. К возрасту в I год темп роста постепенно замедляется. К этому времени младенец утроил свой вес до 9—10 кг. Детей, чье внутриутробное развитие оказалось прерванным очень Преждевременными родами либо с тяжелой задержкой развития, называют детьми с очень низкой массой тела при рождепии (ОНМР).
Для решения непростых проблем жидкостного, минерального и метаболического обеспечения этих младенцев хирурги и анестезиологи могут настаивать на присутствии в операционной специалиста по иеонатологни. Хотя эта практика одобрена некоторыми медицинскими центрами, обычно она ведет к коллективному ведению пациента, так как ни один из врачей не представляет себе весь комплекс потребностей новорожденного. В экстренных ситуация это может приводить к принятию запоздалых или неоптимальных решений. Точно так же, как недоношенный или новорожденный с ОНМР для максимального использования всех возможностей стать нормальным ребенком требует участия опытного специалиста перинатолога, ослабленный, малого размера, травмированный младенец перед лицом необходимости коррнгируюшей нли паллиативной операции требует заботы врача, имеющего опыт и знания относительно анестезии и травмы на новорожденного. Работая вместе в детском отделении и операционной, врачи могли бы продолжать обмениваться опытом и знаннями. Ответственность за лечение ребенка в операционной должен принять на себя один врач — анестезиолог.
Младенцы с очень низкой массой тела при рождении
Снижение заболеваемости и смертности новорожденных с ОНМР происходит в основном благодаря эффективности субспецнальностей — пери-натологии и неоиаталогин. Хотя частота рождения недоношенных детей и детей с ОНМР не снижается, имеет место значительное улучшение исходов их лечения. Таким образом, мы Продолжаем наблюдать постоянно повышающееся число педиатрических пациентов и специалистов по работе с ними для плановых и экстренных операций, паллиативных или восстановительных по
