Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Функция почек новорожденного
Почкн рожденного в срок младенца созревают быстро. Гломерулярная и проксимальная канальцевая функции удваиваются у него к возрасту
1 мес 174), в то время как у недоношенных, таких как К. Г., созревание происходит постепенно на протяжении нескольких первых недель. Химические мессенджеры, которых в избытке при рождении, постепенно снижаются, и для регенерации их запасов в организме необходимо некоторое время.
Скорость гломерулярной фильтрации у недоношенных ниже, чем у рожденных в срок. После 34 нед беременности и завершения нефрогенеза скорость гломерулярной фильтрации у человека растет экспоненциально. Однако в отличне от взрослых у хорошо гидратированного доношенного новорожденного инфузия до двух объемов поддерживающих жидкостей в течение первых нескольких дней после рождения не повышает скорости гломерулярной фильтрации. В одном из исследований за повышением жидкостной нагрузки следовало оживление диуреза, вероятно, в результате понижения почечной канальцевой ре-абсорбиии воды 175]. Другие исследования доношенных и недоношенных младенцев в первме дни внеутробной жизни пногда показывали быстрые изменения гломерулярной фильтрации, связанные с состоянием гидратации. Это несовпадение результатов является еще одним свидетельством того, что реактивность почечного сосудистого русла повышается в перинатальном периоде. Следовательно, предсказать водный и электролитный баланс в зтот период непросто.
Водный и электролитный баланс контролируется почечными структурами, расположенными дистальиее гломерул. Созревание функции почечных канальцев существенно отстает от созревания функции гломерул. Таким образоы, новорожденный способен продуцировать разведенную мочу, ио концентрировать мочу способен вдвое меньше, чем взрослый, вследствие пониженного тонуса медуллярного интерстиция (76). Созревание функции клеток почечных канальцев происходит в неонатальном периоде. Двухмесячный младенец способен экскретироеать мочу с осмолярностью, в 4 раза превышающей осмоляр-иость плазмы, доношенный новорожденный — только вдвое.
При рентгенографии брюшной волости у 3-днев-ного К. Г. выявлен свободный воздух, в связи с чаи планируется экстренное вмешательство. Основным в клинической картине младенца являются признаки интоксикация. Витальные показателя таковы: масса 1 кг (на 50 г бальае, чем накануне); частота сердечных сокращений 180 уд/мин (било 160 уд/мм*); артериальное давление 45/30 мм рг. ст. (бит 55/40 мм рг.ст.); частота дыхательных движений 30 в 1 мин при вентиляции с положительным давлением, установленным как 18/4 см вон. ст.; температура 36,5 *С.
128 Анестезия в педиатрии
У К. Г. запавший лобный родничок, кожа бледная, тургор ее снижен, с его руки ври КОНОШИ ¦ульсоксиметра считываются перемежающаяся вояповая кривая и сатурация. Время капиллярного наполнения удлинено у него до более 5 с. Несмот-ра на поддерживающее внутривенное введение сбалансированных солевых растворов (150 мл/день) ил юс липиды, нротеии и несколько нераливаний крови, К. Г. ие выделяет мочу в течение последних 8 ч. Он "сухой". Дегидратация н любой электролитный дисбаланс, анемия и гннерглнкемия у него должны быть корригированы до операции. Жизненно важен тщательно разработанный план предоперационного еедення, скоординированный неонатологом и медицинской сестрой, ухаживающей за младенцами у его кроватки. После установления центральнего веноэнего катетера может быть осуществлено обоснованное болосное введение сбалансированных солевых растворов, н ро-гндратация может быть завершена в течение часа. Для транспортиравки К. Г. должен быть тщательно завероут в целлофан и согревающее одеяло. Операционная также должна быть согрета к его прабытию.
Натрий и гидратация
Как подчеркивалось в приведенном выше случае, первые дни К. Г. после рождения в иорме предполагают значительные перемещения жидкостей. Благодаря расширению объема циркулирующей жидкости, вызванному перемещению интерстициальной жидкости легких, сопутствующей рождению, его начальные потребности в жидкости иа первые 2 дня жизни составляют около 90 н 75 мл/кг соответственно.
Содержание натрия в плазме у недоношенных младенцев варьируется и, следовательно, может быть относительно слабым показателем их гидратации. У недоношенных младенцев высоки почечные и интестинальные потери натрия, что требует в первые 2 нед жизни [ 77] дополнительного его введения или перорально, или внутривенно. Усиленный рост, имеющий место в течение дополнительного обеспечения натрием, продолжающегося после этого начального 2-недельного периода лечения, дает основания предположить, что положительный натриевый баланс стимулирует рост [78\. Интересно заметить, что молоко матерей, родивших младенцев до срока, содержит в 2—3 раза больше натрия, чем молоко родивших в срок 179].
Гипонатриемия может быть также следствием
задержки воды. Применение вентиляции с положительным давлением и постоянного положительного давления дыхательных путей (СРАР) независимо от наличия или отсутствия респираторного дистресса, сопровождается натрийуре-зом, повышенной задержкой воды и выбросом вазопрессина \80\.
