Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Острый дисбаланс водного гомеостаза новорожденных ассоциируется также с внутри мозговыми кровоизлияниями и пневмотораксом \81, 82\. Была замечена связь инфузии воды, глюкозы и гипертонических растворов иатрия с виутримоз-говыми кровоизлияниями у недоношенных младенцев. Причиной считают быстрые перемещения церебральной жидкости вследствие введения гипер- или гипотонических растворов \82\. Выраженные изменения системного артериального давления также ассоциируются с виутримозговы-ми кровоизлияниями. Длигельная инфузия сбалансированных солевых растворов, предотвращая быстрые изменения артериального давления и осмолярности помогает поддерживать циркулирующий объем в течение операции и анестезии.
Избыточная гидратация может стать причиной отека легких 1&?|, незарашения артериального протока [84\ и застойной сердечной недостаточности. Терапия, уменьшающая риск этих состояний, включает раннее умеренное ограничение натрия и жидкостей для снижения преднагрузки: диуретики (фуросемид) для повышения концентрации протеинов плазмы; осторожную вспомогательную вентиляцию с положительным давлением в конце выдоха (PEEP) для снижения дополнительных потребностей в кислороде; адекватное нутритивное обеспечение синтеза протеинов и роста; избежание факторов, повышающих легочный кровоток, включая гипоксню, эмоциональное напряжение и боль [63].
Опасаясь гипергидратации, многие неонатоло-ги ошибочно гипогидратируют младенцев с ОНМР. Присоединение наркозных и периопера-тивных потерь жидкости к этому состоянию гипогидратации может вести к полному сердечнососудистому коллапсу и смерти. Как подчеркивалось ранее, потребности в натрии у младенцев с ОНМР повышены. Младенцам, рожденным на сроке беременности до 30 нед, требуется натрия до 5 мг-экв/кг в сутки в отличие от рожденных на сроке 30—35 нед, которым требуется 4 мг-экв/кг в сутки в течение первых 2 нед после рождения \77, 8Я
Калий
Так как более 98 % запасов калия яаляются внутриклеточными, концентрация калия в плазме дает лишь грубое представление об общем количестве калия в организме. Недавно был сделан об-
Жидкости, электролиты и питание в педиатрии 129
эор нарушений калиевого гомеостаза у детей [?б]. Многие препараты, применяемые в неонатальном периоде, индуцируют экскрецию калия поч-каын либо прямо, либо через изменение pH. К таким препаратам относятся диуретики (фуросе-мид), стероиды, антибиотики (аминогликозиды) и метилксантины (теофиллин). Респираторный или метаболический ацидоз сигнализирует почкам о необходимости задерживать ионы водорода цеиой потерь ноиов калия. Экстраренальиые потери калия (например, гастральные и интестинальные потери жидкости) могут вызвать значительную гипокалиемию. Чрескожные потери с перспирацией составляют дополнительную, хотя и незначительную часть потерь.
Глюкоза, инсулин, кальций и бикарбонат понижают содержание калия в плазме, способствуя перемещению калия в клетки. Следовательно, они клинически целесообразны при ведении случаев острой гиперкалиемии. Р-Адреиергические соединения, особенно альбутерол, перемещают калий в клетки в обмен иа иатрий. Это может объяснить, почему тревожные состояния сопровождают снижение калия в плазме \87\.
Гиперкалиемия является состоянием более тревожным, чем гипокалиемия. В табл. 5.5 приведены препараты, применение которых ассоциируется с повышением концентрации калия в плазме. Калий в плазме повышается при аиидозе и понижается при алкалозе без острого изменения общих запасов калия в организме (табл. 5.6). Гиперчувствительиость клеточных мембран к суксаметоиию после повторного его применения может вызвать массивный выброс калия из клеток. Это особенно очевидно на 10—70-й день после ожогов, при массивной іравме, столбняке, ммшечных дистрофиях (ДО), уремин и при параплегии на 14—28-й день после ее возникновения \87\.
I ТАБЛИЦА 5.5 |
ПРЕПАРАТЫ, ИНДУЦИРУЮЩИЕ ГИПЕРКАЛИЕМИЮ
Калиевые добавки Солевые заменители Маннитол Индометацин Каптоприл Геларин
Калийсберегаюшие диуретики
Сукцинилхолин
Передозировка дигоксина
Циклоспорин
Аргинина гидрохлорид
Водный пенициллин G
Метиииллин
І Т А БЛИЦ А 5.6 1
СООТНОШЕНИЕ МЕЖДУ КОНЦЕНТРАЦИЕЙ КАЛИЯ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ И pH
pH К (мг-экв/л)
7,8 2,6
7,6 3,3
7,4 4,0
7,2 5,3
7,0 6,5
Так как на концентрацию калия в плазме влияют многие факторы, жизненно важно не лечить "количество", а искать основную причину патологии концентрации калия, корригировать ее и затем осторожно добавлять или исключать калий из вводимых виутрнвеиио растворов. В младенческом периоде поддерживающая доза калия составляет 2—3 мг-экв/кг в сутки. Так как быстрая ннфузия калия может стать причиной флебитов и тяжелых сердечных аритмий, следует избегать одномоментного введения, за исключением крайних обстоятельств. Потребляемое перорально и внутривенно количество калия должно отвечать основным потребностям и быть достаточным для компенсации его потерь. При оли-гурни, аиурии, шоке, аиидозе или почечной недостаточности калий должен быть исключен из всех вводимых внутривенно растворов. Даже Рингер-лактат, содержащий 3—4 мг-экв/л, должен быть заменен изотоническим солевым раствором во избежание гиперкалиемии, ассоциирующейся с почечной недостаточностью.
