Интрубация Трахеи - Богданов А.Б.
ISBN 5-94089-023-7
Скачать (прямая ссылка):
11. Короткая (мускулистая или "толстая") шея.
12. Опухоль щитовидной железы с трахеомаляцией.
13. Веерообразно расположенные передние зубы верхней челюсти (при пародонтозе).
14. Микростома (маленький рот).
15. Длинное высокоизогнутое ("готическое") небо в сочетании с длинным узким ртом.
16. Увеличение альвеолярно-подбородочного расстояния ("габсбургская челюсть").
17. Операции под наркозом у больных, которым не показано введение миорелаксантов.
18. Ожирение III ст.
19. Макроглоссия (большой объемный язык).
Абсолютными противопоказаниями к фиброброопической интубации трахеи считаются:
1. Обширные опухоли языка, глотки, гортани, голосовых складок с надсвязочным стенозом, кожи лица (рис. 9.6).
2. Ожоги гортани и носоглотки с последующим стенозом.
3. Ранения носоглотки и гортани.
Относительными противопоказаниями служат:
1. Длительно текущий астматический статус.
2. Нейроинфекция (столбняк, бешенство, ботулизм).
3. Дифтерия гортани.
Особенности методики и техники выполнения фиброоптическои трансназальной интубации трахеи
Фиброоптическои трансназальной интубации трахеи предшествует исследование дыхательных путей, состоящее из трех этапов:
А
Глава IX. Фиброоптическая интубация трахеи
143
местной анестезии, введения фиброскопа и осмотра трахеобронхиального дерева (Лукомский Г.И. и др., 1982). Нельзя забывать и о психологической подготовке пациента.
Подготовка больного к фиброскопии должна начинаться с предварительной беседы накануне исследования, уточнения психологического состояния пациента, объяснения больному основных деталей предполагаемой манипуляции.
В случае явного беспокойства больного, помимо психологической подготовки, применяют транквилизаторы (10 мг элениума или 5—10 мг диазепама внутрь вечером накануне исследования и утром за 1-1,5 часа до анестезии). У психически уравновешенных больных непосредственно перед манипуляцией достаточно внутримышечной инъекции 10 мг диазепама с 0,5 мл 0,1 %-ного раствора атропина сульфата.
Местная анестезия начинается с инстилляции в каждый носо-м о й ход по 0,3-0,5 мл 0,1%-ного раствора санорина, который уменьшает всасывание анестетика, расширяет носовые ходы для свободного прохождения тубуса фибробронхоскопа.
Анестезия осуществляется путем ингаляции аэрозоля 10%-ного раствора лидокаина полости носа и глотки (1-2 вдувания на вдохе).
При трансназальной фиброскопии врач, как правило, располагается напротив больного, независимо от того, в положении сидя или лежа находится пациент
После анестезии слизистой оболочки гибкий тубус бронхоскопа под контролем зрения проводится через общий носовой ход в носоглотку. В поле зрения оказывается нижняя носовая раковина, хоана и язычок мягкого нёба. Далее конец гибкого тубуса попадает в ротоглотку и становятся видимым надгортанник, а затем и голосовые складки, причём голосовые отростки черпаловидных хрящей находятся в верхней части поля зрения, а надгортанник -снизу.
В область голосовых складок через канал фибробронхоскопа вводят 1-2 мл теплого 2%-ного раствора лидокаина. На высоте вдоха аналогичную дозу препарата вводят непосредственно в открытую голосовую щель. Затем эндоскоп подтягивают в полость ротоглотки, а спустя 1-2 минуты тубус фибробронхоскопа во время вдоха вновь проводят через голосовую щель. Для адекватного обезболивания, как правило, достаточно 6-8 мл 2%-ного раствора ли-
144
Интубация трахеи
докаина, вводимого фракционно по 2 мл по мере продвижения тубуса фибробронхоскопа.
В том случае, если надгортанник мешает проведению гибкого тубуса, больного просят высунуть язык и удерживать его рукой.
Преимуществами трансназального доступа являются простота, хорошая переносимость процедуры, особенно пациентами с повышенными глоточными рефлексами, меньший расход анестетика (отсутствие необходимости анестезии корня языка и ротоглотки), сохранение механизмов откашливания и эвакуации мокроты из да-хательных путей, исключение повреждения тубуса эндоскопа зубами и применения межзубной распорки.
Осмотр трахеобронхиальных путей через фиброскоп сопровождается рядом особенностей и требует определенных профессиональных навыков. По мнению Лукомского Г.И. и соавт. (1982), фибро-скопия более сложна, чем при использовании фриделевского (жесткого) бронхоскопа. В связи с этим к изучению бронхофиброскопии следует приступать на курсах специализации на кафедрах или в центрах бронхологии, где преподаются основы эндоскопии.
Многие бронхологи отмечают, что качество изображения в бронхофиброскопе несколько хуже, а поле зрения более узкое, чем в жестком бронхоскопе, что в определенной степени затрудняет ориентировку в дыхательных путях. Выраженная дифракция ведет к некоторому изменению геометрии объектов и резкому увеличению их размеров по мере приближения к ним дистального конца световода бронхоскопа. Поле зрения при этом значительно уменьшается, что приводит к потере ориентации. Как отмечают многие специалисты, линзы бронхофиброскопа часто закрываются бронхиальным секретом, кровью и видимость при этом может практически полностью исчезать.
