Интрубация Трахеи - Богданов А.Б.
ISBN 5-94089-023-7
Скачать (прямая ссылка):
Форсированное дыхание и кашель смещают дистальный конец бронхоскопа в трахее или бронхах, заставляя его вибрировать, в результате чего исследуемый отдел дыхательных путей исчезает из поля зрения. В первое время работы могут нарушаться координированные движения ручки управления тубусом бронхоскопа.
Введению тубуса эндоскопа и ориентировке в трахеобронхиальных путях помогают четкие анатомические ориентиры, имеющиеся во всех отделах дыхательного тракта (нижняя носовая раковина, язычок мягкого неба, надгортанник, голосовая щель, карина би-
Глава IX. Фиброоптическая интубация трахеи
145
фуркации трахеи, устья долевых бронхов). При потере ориентации эндоскоп извлекают до тех пор, пока в поле зрения не покажется один из ориентиров, после чего вновь продолжают осмотр.
При трансназальном способе фиброскопии, когда больной находится лицом к анестезиологу, гортань и трахеобронхиальные пути оказываются в изображении, обратном тому, которое мы привыкли видеть при ларингоскопии и интубации трахеи, стоя за головой пациента.
Для облегчения ориентировки следует помнить, что все объекты, оказавшиеся в нижней части поля зрения, расположены вентрально^ в верхней - дорсально.
При фибробронхоскопии плоскость изгиба и движения конца эндоскопа (положение черной вырезки в окуляре) в полости носа, рта, гортани, трахеи должны совпадать с наибольшим диаметром соответствующего отрезка дыхательных путей. Так, при введении эндоскопа через нос ручку и тубус бронхоскопа ориентируют в дор-совентральном направлении (черная вырезка внизу). То же направление должна иметь вырезка и при введении конца эндоскопа в полость рта, так как в обоих случаях конец эндоскопа необходимо изогнуть книзу для того, чтобы войти в гортань.
Изменения сторон сопровождает изгиб бронхоскопа в каудальном направлении при выходе из полости носа в ротоглотку. В начале обучения методике это обстоятельство может вызвать определенные трудности.
Наиболее частая ошибка при трансназальном доступе - смещение конца тубуса вверх и введение его в средний или верхний носовой ходы. Это вызывает выраженную болевую реакцию у больного и говорит о потере врачом ориентировки. Затруднение может возникнуть и при подходе к небной занавеске, когда анестезиолог, видя в окуляре сплошное розовое пятно, решает, что конец бронхоскопа ушел в сторону и уперся в стенку носового хода или в носовую раковину. Для диагностики этой ситуации больного просят сделать вдох носом.
Слизь, бронхиальный секрет или кровь могут закрывать дистальную линзу световода бронхоскопа и приводить к потере видимости. В таких случаях врач просит пациента покашлять, после чего потоком воздуха линза, как правило, очищается. Если же очищение не происходит, нужно ввести через канал эндоскопа 2-3 мл изо-
146
Интубация трахеи
тонического раствора хлорида натрия, а затем провести аспирацию раствора электроотсосом с небольшим разрежением (0,3-0,4 атм).
Для очищения линзы эндоскопа можно использовать продувание канала бронхофиброскопа слабой струей кислорода из дозато-ра-увлажнителя, одновременно проводя таким образом оксигена-цию больного во время процедуры.
В том случае, если эти приемы неэффективны (как, например, при легочном кровотечении), эндоскоп извлекают, промывают и вводят повторно.
Особенности выполнения фиброоптической трансназальной интубации трахеи
После окончания осмотра ротоглотки, голосовых складок, трахеи, бронхов, оценки состояния слизистой верхних дыхательных путей и возможной санации анестезиолог проводит трансназальную интубацию трахеи.
Для этого необходимо выбрать интубационную трубку оптимального диаметра (как правило, 7,0-7,5 мм) и длины. P. Kleemann (1993) предлагает использовать армированную интубационную трубку (диаметром 7 мм) фирмы "Riisch". Мы применяем такого же диаметра интубационные трубки фирмы "Portex" не только потому, что они дешевле, но и потому, что они более эластичны и соответственно менее травматичны.
Трубка должна быть подогрета до 40-45°С, обработана изнутри силиконовым маслом с помощью спрея, затем надета на гибкий тубус бронхофиброскопа, смазана снаружи лидокаиновым гелем и фиксирована полоской лейкопластыря к проксимальной (жесткой) части световода.
До начала интубации трахеи следует проверить работу бронхоскопа, в первую очередь оптических систем. С помощью кольца окуляра последний фокусируется в соответствии с остротой зрения анестезиолога. Стерильной марлевой салфеткой, пропитанной лидокаиновым гелем, аккуратно смазывается снаружи тубус бронхоскопа и манжетка интубацнонной трубки. После этих мероприятий бронхофиброскоп готов к работе.
Далее врач осматривает общие носовые ходы и начинает введение тубуса эндоскопа в наиболее широкий из них (рис. 9.7), а при операциях по поводу односторонней расщелины неба, опухоли вер-
Глава IX. Фиброоптическая интубация трахеи
147
хней челюсти через общий носовой ход, противоположный стороне локализации патологического процесса (рис. 9.8). Фиброскоп вводят осторожно, минуя хоану и носоглотку (рис. 9.9). Язычок мягкого неба будет одним из первых ориентиров при продвижении световода бронхоскопа. Следующий ориентир - надгортанник (рис. 9.10, 9.11). Обойдя концом эндоскопа надгортанник, анестезиолог видит очередной ориентир - голосовые складки. После прицельного введения местного анестетика в ларингеальное пространство и трахею бронхоскоп (рис. 9.12) продвигают через голосовую щель в области задней комиссуры (рис. 9.13), где голосовые складки при вдохе расходятся шире. За складками конец бронхоскопа может упереться в переднюю стенку гортани, так как последняя образует с трахеей в этом месте угол, открытый кзади. Конец эндоскопа необходимо при этом согнуть дорсально до появления в поле зрения просвета трахеи с характерным рисунком стенок (рис. 9.14). После дополнительной анестезии (2 мл 2%-ного раствора лидокаи-на) (рис. 9.15) дистальный конец фиброскопа можно подвести к ка-рине (рис. 9.16). Убрав фиксирующую полоску лейкопластыря, анестезиолог осторожно продвигает интубационную трубку в трахею (рис. 9.17, 9.18), используя гибкий тубус бронхоскопа как проводник, с тем, чтобы конец интубационной трубки остановился примерно на 3-4 см выше бифуркации трахеи (рис. 9.19).
