Интрубация Трахеи - Богданов А.Б.
ISBN 5-94089-023-7
Скачать (прямая ссылка):
Больные, которые принимали пищу и жидкость в 8-часовой период перед операцией, больные с алкогольным или наркотическим опьянением, со "свежими" травмами, с острым животом (кишечная непроходимость, перитонит и др.), нарушенным сознанием (сопор или кома), беременные в третьем триместре, должны рассматриваться как пациенты высокого риска со значительной вероятностью развития рвоты и аспирации желудочного содержимого.
Возникновению рвоты и регургитации способствуют снижение тонуса кардиального сфинктера пищевода под влиянием атропина и других препаратов, используемых для вводной анестезии, повышение внутрибрюшного давления во время фасцикуляции мышц на фоне введения деполяризующих миорелаксантов.
Глава X. Осложнения интубации трахеи
159
Аспирация в трахею 25 мл и более желудочного содержимого с pH ниже 2,5 приводит к развитию синдрома Мендельсона: в результате химического раздражения слизистой оболочки бронхов развиваются выраженный бронхиолоспазм и быстро нарастающий отек слизистой оболочки.
Клинически аспирация желудочного содержимого проявляется увеличением давления на вдохе при ИВЛ, наличием желудочного содержимого в трахее при санации трахеобронхиального дерева, гипоксемией, ’’снежной бурей” на рентгенограмме легких. Явления гипоксии нарастают стремительно, достаточно быстро приводя в ряде случаев к летальному исходу.
При возникновении первых признаков аспирационного синдрома в течение 30-60 секунд необходимо интубировать трахею (если это не было выполнено раньше), придать больному положение Трен-деленбурга, выполнить санацию трахеобронхиального дерева с использованием 4%-ного раствора бикарбоната натрия (до чистых вод), ИВЛ проводится в режиме ПДКВ с Fi02 = 100%. Целесообразно внутривенно ввести преднизолон (60-90 мг) и эуфиллин (240-480 мг), эндобронхиально преднизолон (3-5 мг/кг) и эуфиллин (2-3 мг/кг). Хороший бронхолитический эффект достигается эндотра-хеальным введеним беротека или эуспирана в виде аэрозолей. Внутривенно в максимальных дозах вводятся антибиотики (цефалоспо-рины III поколения) и ингибиторы протеаз (апротинин). После оценки напряжения газов крови следует провести коррекцию метаболического ацидоза.
При возможности, через интубационную трубку необходимо выполнить диагностическую и лечебную бронхоскопию.
Плановую операцию следует отменить.
Профилактика аспирации желудочного содержимого достигается выведением желудочного содержимого с помощью толстого зонда, назначением внутрь антацидов (альмагель), введением ан-тиэметиков (дроперидол), выполнением приема Селлика во время введения в наркоз и интубации трахеи, приданием больному положения Тренделенбурга.
У больных с «полным» желудком при нарушенной анатомии дыхательных путей или с трудной интубацией в прошлом рекомендуется интубация трахеи в условиях местной анестезии аэрозолем 10%-ного лидокаина на фоне сохраненного сознания.
160
Интубация трахеи
У пациентов, находящихся на продленной ИВЛ, достаточно часто возникает регургитация - подтекание желудочного содержимого между манжеткой трубки и внутренней поверхностью трахеи. Такое осложнение развивается у 12-15% больных (Turndorf Н. et al., 1974). Риск регургитации возрастает при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, при заполненном желудке, в положении на животе и при длительной ИВЛ у больного в горизонтальном положении.
Для профилактики аспирации необходимо располагать раздутую манжетку непосредственно под голосовыми складками, а в некоторых случаях допускается аккуратное подтягивание интубаци-онной трубки до ощущения легкого сопротивления. Целесообразно также регулярно и тщательно выполнять санацию ротоглотки от скапливающегося над манжеткой секрета.
Для предупреждения аспирации желудочного содержимого при экстубации необходимо опорожнить желудок с помощью зонда мна отсосе”, санировать полость рта, повернув голову больного набок и опустив головной конец операционного стола. Интубационная трубка с введенным в ее просвет и выступающим на 3-5 см катетером для санации трахеобронхиального дерева, соединенным с включенным электроотсасывателем, аккуратно удаляется из трахеи.
Интубация пищевода. Случайная интубация пищевода - не редкость в обычной клинической практике. При своевременной диагностике этого осложнения угрозы для жизни больного не возникает. Совершенно другая ситуация складывается при нераспознанной интубации пищевода. Описаны случаи своевременно нераспознанной интубации пищевода (Pollard B.J., Juntis F., 1980), которые закончились летальным исходом. Примечательно, что интубация трахеи выполнялась опытными специалистами, во всех случаях отмечены нормальные дыхательные экскурсии легких и дыхательные шумы при аускультации, цианоз отсутствовал. F.Gamlin и L.D.Caldicott (1994) указывают на возможность развития в таких ситуациях медиастинита и сепсиса.
Для предупреждения подобного осложнения мы полагаем, что наиболее информативным тестом, подтверждающим правильность расположения интубацнонной трубки, является визуализация прохождения трубки через голосовую щель. Аускультация легких, осмотр эпигастральной области на предмет раздувания желудка, вы-
