Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Белок должен составлять 20—25% общего кало-ража, углеводы — 40—50% и жиры — оставшиеся калории.7 72, 3 Применение современных модифицированных питательных растворов и смесей снижает иммунную супрессию, интенсивность метаболических реакций и летальность, уменьшает длительность пребывания больного в стационаре и укрепляет барьерные (в отношении проникновения бактерий) свойства желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).74 76 Эти растворы покрывают 20% энергетических потребностей за счет сывороточного белка, 2% — аргинина, 0,5% — цисти на,
0,5% — гистидина и 15% —за счет липидов. Половина жировых калорий обеспечивается рыбьим жиром и 50% — растительным (сафлоровым) маслом. Оставшиеся калорические потребности удовлетворяются за счет углеводов.
Оптимальным способом питания является, несомненно, энтеральный, требующий в большинстве случаев постановки желудочного зонда.76 Зондовое энтеральное питание лучше усваивается в тех случаях, когда альбумин сыворотки удерживается на уровне 360 мкмоль/л или даже выше. Если при данном способе питание не усваивается, то необходимо переходить к парентеральному методу, требующему обычно постановки центрального катете-
ра, поскольку через периферические вены редко можно обеспечить адекватный калораж.77 Необходимо ежедневное измерение массы тела и расчет получаемого калоража. У больных, находящихся на зон ловом питании или парентеральной гипера-лиментации, следует также ежедневно определять уровни сывороточных электролитов, мочевины, креатинина, альбумина, глюкозы, фосфора, кальция, гемоглобина, гематокрит, глюкозу мочи. Еженедельно исследуются показатели функции печени, преальбумин, трансферин, магний, холестерсл, триглицерин.
Dee обожженные дети должны получать по меньшей мере минимальную рекомендуемую суточную норму (РСИ) витаминов, минеральных веществ и микроэлементов. Витамин С добавляется к вводимым растворам или смесям в количестве 5— 10 РСН, цинк — 2 РСН, витамины группы В не меньше 2 РСН.72
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВЫХ РАН
Большинство (95%) ожогов у детей небольшие и могут лечиться амбулаторно. Перевязку производят дважды в день — рану промывают, очищают, наносят полимиксин В сульфат (полиспорин) или бацитрацин и накладывают марлевую повязку. Заживление обычно происходит в течение 10— 14 дней/7 Поверхностные небольшие ожоги можно также лечить с применением полупроницаемых синтетических пленок, которые облегчают домаш-
г 7R. 79
нии уход и уменьшают боль.
При ожогах третьей степени, когда глубина поражения не вызывает сомнений, показана некрэк-томия с закрытием раны аутотрансплантатом. Вмешательство осуществляется сразу, как только стабилизирована гемодинамика. Однако важно отметить, что в ранние сроки бывает трудно определить глубину поражения, особенно при ожогах горячей жидкостью, которые как раз и встречаются у детей наиболее часто. В то же время раннее, слишком активное хирургическое лечение всех ран при ожогах 3-й степени (даже при наличии сомнений в правильности определения глубины ожога) чревато потерей значительного количества тканей, причем порой и в тех случаях, когда рана могла бы зажить и самостоятельно без выраженного рубцевания. Поэтому при неясной глубине ожога необходимо, воздержавшись от некрэктомии, дважды в день производить перевязку (туалет раны, местные препараты) до тех пор, пока не станет возможным (по поя виши имея четким признакам) достоверно определить глубину поражения (это занимает обычно 10—14 дней).61
Идеальные средства для местного лечения должны при использовании не вызывать болезненных ощущений и аллергических реакций, предотвращать высыхание, глубоко проникать в ожоговую рану и обладать бактерицидно-бактериостатиче-скими свойствами. Препарат не должен ни препятствовать эпителизации, ни отрицательно воздействовать на жизнеспособные клетки.80 Сильваден, хотя и не является идеальным средством, но отве-
108 ОЖОГИ
чает почти псем перечисленным требованиям в большей степени, чем любий другой препарат. Его применение безболезненно, дает минимальные побочные эффекты, он незначительно абсорбируется и обладает хорошим антибактериальным спектром.80 81 При обширных ожогах более эффективна комбинации нитрата церия и сульфадиазина серебра. Компонент церия препятствует развитию грамотрицательных организмов, а сульфадиазин серебра оказывает влияние на грибковую и грам-иоложительную флору. Ценным препаратом продолжает оставаться мафенид, благодаря своей способности проникать через ожоговый струп и активно иоздействовать как на грамотрицатсльную, так и на грамположительную флору.82 Противогрибковыми свойствами он, однако, не обладает Некоторые другие лекарства для местного применения перечислены п таблице 9-І, где в отношении каждого из них указаны преимущества, ограничения и показания к применению.
Важный аспект ухода за раной, особенно при ожогах кисти, — обеспечение конечности определимого положения. Сопутствующие ожогу отек, воспаление и ограничение движений — три главные силы, которые ведут к нарушению функции, а потому требуют соответствующих профилактических мероприятий. Лечебная гимнастика, возвышенное положение конечности, адекватная иммобилизация шиной и раннее закрытие раны способствуют снижению инвалидизации. ' Шину накладывают в функциональном положении кисти. Поднимание и активные упражнения руки должны начинаться в очень ранние сроки. Со всеми суставами надо заниматься активно и пассивно несколько раз в день.
