Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Диапазон растворов, применяемых при инфузион-ной терапии у ожоговых больных, чрезвычайно широк — от чистых коллоидов до комбинации коллоидов-кристаллоидов и исключительно крис-таллоидных растворов.' В составе любого
из переливаемых растворов обязательно должен быть натрий. Принципы, используемые для расчетов необходимого объема жидкости у взрослых пациенток, не могут быть перенесены в педиатрию.
Совершенно иные соотношения поверхности тела и массы и более высокая скорость метаболических процессов в детском возрасте приводят к значительным ошибкам, когда эти расчеты применяются у детей. Наиболее рационально использование модифицированной формулы Паркланда, предусматривающей ежедневное введение раствора Рингер-лактата из расчета 3—4 мл/кг/% ожога. Половина этого объема дается за первые 8 часов, вторая половина — за оставшиеся 16 часов. Данная схема іелает инфузионную терапию простой в практическом применении, нелорогостоящей и безопасной. Введение и схему коллоидных растворов увеличивает стоимость лечении, не предоставляя при этом никаких особых преимуществ. При использовании гипертонических растворов требуются относительно малые объемы жидкости и в меньшей степени развиваются отеки, однако существует значительный риск возникновения rHliepiiaTpHCVIIIH. гиперос-молярной комы, почечной недостаточности и алкалоза.57 В литературе существует даже описание случая центрального понтинного миелинолиза при гиперосмопярной коме у ожогового больного.5" Инфузионную терапию необходимо постоянно регулировать и корригировать. В каждой данной ситуации ребенок может, в зависимости от реакции на лечение, потребовать больший или меньший объем жидкости. Более глубокие ожоги и поражение дыхательных путей значительно увеличивают потребности в жидкости.”
При проведении инфузионной терапии следует ориентироваться прежде всего на состояние функции жизненно пажных органов, величину диуреза и самочувствие больного. Диурез должен поддерживаться на уровне не ниже 1 мл/кг/час у детей с массой тела до 30 кг и не меньше ЗС 40 мл/час при массе тела выше 30 кг. Надежным индикатором успешности проведения жидкостной терапии является отсутствие нарушений функции внутренних органов. Этот показатель имеет большее значение, чем ориентация на поддержание определен ного уровня центрального венозного давления.
Потери жидкости, связанная с увеличением проницаемости капилляров, отмечается и наибольшей степени в первые 12 часов после ожога и прогрессивно уменьшается в последующие 12 часов. Поэтому коллоиды необходимо вводить со вторых су ток, в дальнейшем ежедневно повторяя их введение для поддержания альбумина сыворотки на уровне не ниже 290 мкмоль/л. Скорость введения кристаллоидов может быть уменьшена до поддерживающего уровня и регулироваться в зависимости от диуреза.6" В течение вторых суток после ожога вводят 5% декстрозу в физиологическом растворе. Через 12 часов после травмы начинают питание через зонд, что улучшает функцию кишечника и стимулирует иммунные процессы.
ПИТАНИЕ БОЛЬНОГО С ОЖОГОМ
Метаболическая реакция организма ребенка на тяжелую ожоговую травму может быть рассмотрена во временной последовательности. 1 Первые
ОЖОГИ 107
24- 48 часов характеризуются как период относительного гиперметаболизма, который сменяется фазой выраженного катаболизма и массивной потери тканевого белка и жира. Эта фаза продолжается до тех пор, пока остается открытой рана, и ее течение нередко усугубляется эпизолами инфекции, ознобов, стресса, боли, беспокойства и опера-
* 62. АЗ
тивными вмешательствами. Как только раны закрыты, метаболизм начинает нормализоваться, и в этом периоде доминируют анаболические процессы с восстановлением белковых запасов в тканях и органах.
Для катабол и ческой фазы ожоговой травмы характерно увеличение уровня кортизона, адреналина, но рад ре нал и на, глюка гона, альдостерона и ан-тидиуретического гормона.64 Скорость основного обмена может при этом возрастать вдвое. У де гей с низкими запасами жира и небольшой мышечной массой быстро развиваются нарушения белкового обмена, если не обеспечено адекватное пита-
7. 65. 66
ние, поскольку через ожоговую рану происходят значительные потери белка.
Для удовлетворения калорических потребностей обожженных детей существуют различные питательные растворы и смеси, - которыми обычно обеспечивают поступление 1800 ккал/м2 плюс 2200 ккал/м2 ожоговой поверхности.00 Энергетические затраты больного в покос достаточно точно из-
67. 64. 71
меряются методом непрямой калориметрии. Данные исследований, проведенных у детей первых 3 лет жизни с ожогами более 50% поверхности тела, показали, что потребности в питании могут быть удовлетворены обеспечением 120— 200% показателей скорости основного обмена в покое.70 Эти цифры даже несколько меньше тех, что предусмотрены большинством растворов, применяемых у данной категории больных.
