Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
(1) анатомическая локализация ожога, (2) глубина поражения, (3) качество заживления, (4) генетическая предрасположенность к образованию рубцов, (5) физиологическая сократительная способность тканей, (6) степень зрелости организма и (7) возраст. С глубиной ожога, возрастом пациента и генетическими качествами связаны возможность развития гипертрофических рубцов и скорость заживления ожоговых ран. Чем меньше ребенок, тем больше склонность к образованию гипертрофических рубцов. Причем у маленьких детей рубцы формируются намного медленнее, чем у более старших пациентов. Внешние факторы включаюі в себя: (1) оперативные вмешательства (ранняя
некрэктомия, пластика), (2) диспансерное наблюдение и (3) выполнение пациентом и родителями всех назначений. В этом плане очень важны постоянные регулярные занятия (активные и пассивные упражнения), соответствующее положение и меро-
101 141
приятия, направленные на уменьшение отека.
После того, как ожоговые раны полностью закрылись, необходимо продолжать иммобилизацию (шинирование), применение давящих повязок (или специальной одежды), активных и пассивных упражнений, приспособительных устройств и аппаратов и всевозможные мероприятия, направленные на ускорение адаптации ребенка к повседневной нормальной жизни. Для предотвращения формирования гипертрофических рубцов достаточно эффективно используется специально изготовленная для этих целей «сдавливающая» одежда.
ОСЛОЖНЕНИЯ
При первичном осмотре ожоговых больных серьезные ингаляционные поражения могут отчетливо не проявляться. Поэтому при наличии в анамнезе указаний на возможность (по механизму травмы) ожога дыхательных путей следует быть чрезвычайно внимательным, обследуя больного. В первые 48 час после ожога часто возникает гипонитрие-мия% связанная отчасти с повышенным выделением антидиурстического гормона (АДГ) и гипотонической жидкости. При обширных глубоких ожогах, особенно циркулярных, следует помнить о возможности развития «сотрагітепі»-сиш)рома. Допплеровская пульсометрия при этом имеет относительную ценность, поскольку выраженный compart-ment-синдром может существовать достаточно длительное время, прежде чем начнет исчезать артериальный пульс. Практически все циркулярные ожоги требуют разрезов струпа. Однако показания к фасциотомии возникают редко, если не считать элек гроожоги. Циркулярные ожоги грудной клетки также могут потребовать рассечсния струпа с целью улучшения механики дыхания, особенно у маленьких детей. Большое значение для профилактики осложнений имеет раннее начало зондового кормления, что способствует поддержанию нормального pH в желудке и предотвращению кровотечения из верхних отделов Ж КТ.
В более поздние сроки, через 7—10 дней после ожога, наибольшей проблемой может стать сепсис, источником которого является, как правило, ожоговая рана.4 Тяжелое ингаляционное поражение и сепсис — особенно неблагоприятное сочетание, приводящее обычно к мультиоргаиной недостаточности и смерти.128 Одним из источников сепсиса, о котором часто забывают, может быть септический тромбофлебіти развивающийся у 4—5% больных с обширными ожогами. При отсутствии лечения летальность при этом осложнении приближается к 100%. При подозрении на септический тромбофлебит необходимо тщательно обследовать все места, где до этого стояли венозные катетеры. Аспирация содержимого из этих участков, к сожалению, помощи в постановке диагноза
8 Заказ № 1622
114 ОЖОГИ
не оказывает. При наличии малейшего отделяемого в области стояння катетера вена должна быть открыта, желательно с применением анестезии. Если получен гной, то всю вену следует удалить и рану оставить открытой. У септических ожоговых больных необходимо также помнить о возможности развития сспсиса, синусита, хондриіа и уро-сепсиса, связанных с постоянным пребыванием в венах катетеризационных линий.11 Почечная недостаточность может возникнуть как следстиие реанимационных, неадекватно проводимых мероприятий, сепсиса или токсического воздействии миоглобина или лекарственных препаратов. Гипертензия — проблема, с которой приходится сталкиваться при ожогах почти исключительно только
о детском возрасте. Она может возникнуть непосредственно после ожога или спустя значительный промежуток времени (до 3 мес) после полного закрытия ран. Причиной данного оспожнения, по всей видимости, является повышенное выделение ренина. Лечение проводится с помощью фуроссми-да (лазикс) и гидралазина (апрссгин). Гипертензия может быть достаточно тяжелой и иногда, при отсутствии лечения, приводні к невоологическим расстройствам.
Как только раны закрыты, может возникнуть проблема, которая у детей явпяется достаточно серьезной, а именно — чуд Детишки часто расчесывают себя столь яростно, что раздирают зажившие уже к этому времени донорские места и участки, куда были пересажены трансплантаты К сожалению, не существует никаких надежных эффективных грсдств против зуда. В какой-го степени могут помочь димедрол и гидроксизин (атаракс) в сочетании с увлажняющими кремами и применением давящей одежды. Дети склонны также к развитию тяжелых гипертрофических рубцов.37',6, 120 Использование специальной давящей одежды и четкое выполнение реабилитационной программы позволяют в некоторой степени
