Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
ОЖОГИ 111
нее, чем за 10 мин. Трансплантаты перфорируют в соотношении 1 . 1,5 или более (в зависимости от необходимой величины аутотрансплантата) и подшивают на подготовленное ложе. Если трансплантаты растянуты очень широко, например в соотношении 1 : 3 или 1:4, то сверху накладывают гомо-трансплантат.
Перфорированные трансплантаты должны быть покрыты мслкосетчатой марлей и толстой повязкой. С помощью катетеров, поставленных изначально через повязку, можно в течение первых
4—5 дней увлажнять трансплантаты раствором антибиотиков (в тройной дозе). Используя данную методику, мы отмечаем прекрасное приживление трансплантатов. Главная причина утраты трансплантата — недостаточно подготовленное (иссеченное) ложе, инфекция, высыхание и механический разрыв.
Общераспространенным методом становится в настоящее время использование выращенной культуры эпителиальных клеток. Другое перспективное направление — иммунносупрессивная терапия, позволяющая более широко использовать гомо-трансплантаты. Если бы можно было обеспечить иммунную толерантность, то гомотрансплантаты могли быть использованы как постоянное покрытие. Эти развивающиеся технологии очень важны и перспективны, особенно в лечении детей С обшир}! ыми ожогами, у которых возможности взятия аугогрансплантатов чрезвычайно ограничены.
ПОРАЖЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Ингаляционные поражения отмечаются у 15 18%
больных с ожогами, поступающих в стационар, и именно они являются причиной от 30 до 80% всех летальных исходов при ожогах.105 110
Ингаляционные ожоги возникают в результате прямого действия высокой температуры и/или токсического химического поражения. Сухой воздух с температурой 500* С охлаждается почти до 50" С за время, пока он достигает карииы. Что же касается химических веществ, среди них есть те, что вызывают токсический эффект в результате абсорбции, и те, что повреждают трахеобронхиальную выстилку при непосредственном контакте с ней." Наиболее токсичны окись углерода и цианиды, быстро приводящие к фатальному исходу.112 Токсические химические вещества прямого контактного действия разнообразны. В обгоревших материалах и резине обнаруживается поливинил хлорид, который является источником альдегида, соляной кислоты и хлора. При сгорании нейлона, резины, шелка, продуктов нефти высвобождается аммиак. Все эти и различные другие вещества вызывают непосредственное повреждение слизистой дыхательных путей.
Оценка больного с ожогом дыхательных путей должна прежде всего включать в себя тщательное выяснение анамнеза. Клинически отмечается боль в горле, хрипота, дисфагия, кашель, выделение мокроты с примесью гари, стридор, гиперемия носа, тахипноэ, беспокойство, спутанность сознания
или возбуждение. При обследовании можно обнаружить опаленные волосы в носу, ожоги лица^при аускультации — хрипы и свистящее дыхание. Иногда же тяжелые ингаляционные повреждения протекают не только бессимптомно, но даже с нормальными лабораторными показателями.116
В первые сутки может развиться острая дыхательная недостаточность с переходом в отек легких и пневмонию. Наиболее точно ингаляционную травму можно диагностировать с помощью бронхоскопии (гибким бронхоскопом) или ксенон-133-
107. 114. ! 17
сканирования.
Лечение ингаляционных поражений начинают на месте происшествия. Необходимо прежде всего обеспечить подачу 100% кислорода, который ускоряет элиминацию окиси углерода фактором 5. Увлажнение вдыхаемого газа, подача кислорода и тщательный туалет дыхательных путей — главные компоненты неотложной терапии. Стероиды не следует применять при лечении ингаляционных поражений. Антибиотики используют только в тех случаях, когда есть явные, объективно подтвержденные признаки инфекции. Показанием к интубации и вентиляционной поддержке является любой из следующих симптомов и факторов: (1) нарастающий стридор с явными признаками отека верхних дыхательных путей и обструкции; (2) гипоксе-мия; (3) невозможность освобождения дыхательных путей от мокроты; (4) неэффективность самостоятельного дыхания, несмотря на рассечение струпа при циркулярных ожогах грудной клетки; (5) повышение внутричерепного давления в результате гипоксии мозга.
При ингаляционном поражении потребность больного в жидкости может увеличиваться на 50%. Л потому неадекватная инфузионная терапия способствует развитию осложнений и может усугубить тяжесть ожоговой травмы и иммуннологических нарушений.
ЭЛЕКТРООЖОГИ
В большинстве ожоговых отделений на электротравму приходится менее 5% всех термических поражений. Тяжесть электроожога зависит от силы тока, напряжения и длительности воздействия. В тканях, обладающих значительной сопротивляемостью, таких как сухая кожа и кости, высоковольтный ток генерирует очень высокую температуру. В результате термического поражения, диффузных сосудистых расстройств и интенсивного отека мышц, заключенных в фасциальные влагалища, возникает мышечный некроз. Сосудистые изменения носят прогрессирующий характер вплоть до развития в последующем аневризмы аорты*
Неврологические нарушения могут вылиться в кому, эпилептиформные припадки и периферические невриты. Поздние неврологические расстройства иногда являются следствием прогрессирующей сосудистой окклюзии и демиелинизации. Причем симптомы перечисленных проявлений электроожогов со стороны нервной системы порой становятся
