Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Глюкоза I r/кг и инсулин 1 ЕЯ на каждые 4 г глюкозы вн/в в течение 20—30 мин
Стимуляторы В2 — адренергических рецепторов (напр., сальбу-тачол) вн/в или в виде ингаляций
Удаление избытков ка. шя
Катионообменная смола, натрия полистирол сульфонат, 1 г/кг орально или ректально в 20 30% сорбитоле или 10% глюкозе, 1 г смолы/4 мл
Дополнительно, при появлении запоров. 70% сироп сорбитолн
Диализ, перитонеальный или гемодиализ
У детей с ОПН часто развивается гиперкалие-мия. Высокий уровень калия в сыворотке отрицательно воздействует на сердечную деятельность с ранним появлением признаков кардиотоксично-сти, что отражается на ЭКГ в виде подъема зубца Т. Дальнейшее повышение уровня калия может вызвать фибрилляцию желудочков и остановку сердца. Принципы лечения гиперкалиемии у пациентов с ОПН представлены в таблице 5-4. Неотложная быстрая коррекция гиперкалиемии показана в тех случаях, когда концентрация калия в сыворотке достигает 7,0 ммоль/л или при появлении изменений на ЭКГ.
У детей с ОПН быстро развивается метаболический ацидоз, поскольку в связи со снижением функции почек выделяется меньше водородных ионов. Накапливающиеся в организме органические кислоты вызывают затем уменьшение концентрации бикарбоната в сыворотке. Если ребенок не имеет при этом дыхательных расстройств, то он может самостоятельно достичь частичной компенсации путем гипервентиляции. Однако при наличии нарушений функции легких или гиперкатабо-лическом состоянии имеется риск тяжелого ацидо-
за. Лечение метаболического ацидоза обычно проводится введением натрия бикарбоната, при этом важно не передозировать натрий. Поскольку у многих пациентов с ОПН развивается также гипо-кальциемия, то при лечении щелочными препаратами следует не допустить гипокальциемических судорог. Для того, чтобы предотвратить неблагоприятное воздействие на организм ацидемии, обычно нет необходимости в полной коррекции метаболического ацидоза. Достаточно бывает, как правило, унеличеиия концентрации бикарбоната сыворотки до 15 ммоль/л.
Диализ. При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения водно-электролитных расстройств или нарушений кислотно-основного равновесия, вызванных почечной недостаточностью, следует проводить диализ.
Показания к экстренному диализу:
Длительная олигоанурия
Ги п ер кал и ем и я Метаболический ацидоз Жидкостная перегрузка
Тяжелые электролитные расстройства и нарушения обмена минералов Уремический синдром
Наиболее частым показанием для диализа у детей в послеоперационном периоде является гипер-волемия, вызванная инфузионной реанимационной терапией, введением различных медикаментозных препаратов и тотальным парентеральным питанием. Повторные интенсивные (сильной струей) промывания катетера и лаваж эндотрахеальной трубки могут добавить значительное количество воды и растворимых веществ к общей жидкостной нагрузке.18 Перегрузка жидкостью после операции может вызвать у больного отек легких и, реже, гипертензию.
Данный метод лечения включает три варианта: гемодиализ, гемофильтрацию и перитонеальный диализ. Последний наиболее часто используется у детей. Его эффективность определяется несколькими внутренними факторами, такими как перитонеальный кровоток и сосудистая проницаемость, а также величиной поверхности брюшины.19 В то время как удаление до 50% перитонеальной поверхности (при резекциях) не отражается существенно на эффективности диализа,20 гипоперфузия перитонеальной мембранной сосудистой сети эту эффективность резко снижает.21 Диализ у больных после операции осуществим, лаже при наличии перитонита, а также в ранние сроки (сразу) после больших хирургических вмешательств на брюшной полости. Увеличение внутрибрюшного давления при введении диализной жидкости может вызвать нарушения дыхания и способствовать подтеканию жидкости через хирургические разрезы и место входа перитонеального катетера. В таких случаях используются катетеры самых маленьких размеров. С увеличением сроков, прошедших после операции, катетеры могут быть заменены на более широкие. К наиболее частым осложнениям, связанным с перитонеальным диализом, относятся перитонит, инфекция места постановки катетера, подтекание диализата, закупорка катетера, грыжи брюшной стенки и очень редко перфорация орга= нов брюшной полости.24
Раствор диализата с 1,5% концентрацией глюкозы имеет осмолял ьность 350 мосм/кг Н20. будучи, следовательно, умеренно гипертоничным по отношению к нормальной плазме (280—295 мосм/кг Н20). С увеличением концентрации глюкозы в диализном растворе осмотическое давление повышается, достигая 490 мосм/кг Н20 при концентрации глюкозы 4,25% — максимальная концентрация готовых растворов. При прочих равных условиях, чем выше осмотическое давление диализата, тем больше объем ультрафильтрата (жидкость, удаляемая из организма). В связи с быстрым прохождением воды и глюкозы через перитонеальную мембрану, эффект перитонеального диализа в отношении удаления жидкости из организма максимальный в том случае, когда проводятся кратковременные
78 НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК
