Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
сеансы диализа продолжительностью 20—30 мин. При использовании расгворон с концентрацией глюкозы выше 1,5%, необходим тщательный контроль уровня глюкозы в сыворотке Если развивается гипергликсмия с уровнем глюкозы выше
11 ммоль/л. следует добавить инсулин либо к диализному раствору, либо вводя его внутривенно ка-пелыю. Объем жидкости, удаляемой при диализе за сутки, не должен превышать 500 мл у новорожденного, 1000—1500 мл — у маленьких детей и 3000 мл — у больных с МТ больше 30 кг.25 Эффективность диализа в отношении удаления растворенных веществ зависит в основном от длительности стояния катетера в брюшной полости и молекулярного веса нещества. Следующие сравнительные скорости диффузии характерны для наиболее распространенных веществ: мочевина >• калий > ;> натрий >• креатинин > фосфор > мочевая кислота > кальций >• магний. Стандартный диализный раствор не содержит калия. Поэтому коррекция гиперкалиемии может быть достигнута за несколько часов эффективного неритонеального диализа.
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Следующее определение олигурической почечной недостаточности у новорожденных является общепринятым:
1. Диурез ниже 1 мл/кг/час в течение более, чем 24 часа.
2. Отсутствие увеличения диуреза в ответ на жидкостную нагрузку.
3. Сочетание двух предыдущих факторов с уровнем креатинина в сыпоротке выше 130 ммоль/л.27
Хотя у большинства маленьких детей с ОПН диурез снижен, однако у некоторых больных при нормальной скорости мочеотделения отмечается задержка растворенных веществ, что отражается в подъеме уровня креатинина в сыворотке (неоли-гурическая почечная недостаточность). Частота олигурической ОПН у новорожденных колеблется от 1 до 6% среди всех пациентов отделений интенсивной терапии. Причины ОПН традиционно делится на 3 группы: преренальные, ренальные и постренальные (табл. 5-5). Данное деление, основанное на локализации поражения, имеет важное значение, поскольку оценка, лечение и прогноз в этих трех группах могут быть совершенно различными.
Преренальная острая почечная недостаточность. Наиболее частая причина ОПН в периоде новорожденности — нарушение ренальной перфузии, встречающееся у 70% детей с олигурией.28 Преренальная ОПН может возникнуть при любой клинической ситуации, когда имеется гипоперфузия почки, нормальной во всех других отношениях Хотя быстрая коррекция состояния низкой перфузии обычно восстанавливает почечную функцию, однако, при несвоевременно начатой инфузионной терапии может развиться паренхиматозное поражение почки.
ТЛБЛИІІЛ 5-5. Этиология острой почечной недостаточности у новорожденных
Преренальные причины
1. Уменьшенный объем плазмы; кровотечение, дегидратация, сепсис
2. Другие причины ренальной гипоперфузии: гипоксия, респираторный дистресс-синдром» застойна и сердечная недостаточность, шок
Ренальные причины
1. Врожденные аномалии почек: двусторонняя агенезия. двусторонний мультикнетоз (дисплазия), поликистоз
2. Сосудистые пораження: тромбоз почечной артерии или вены
3. Ишемические: шок, кровотечение, дегидратация, сепсис, гипоксия, респираторный дистресс-синдром
4. Нефротоксические: «штнбиотики-аминогликозиды
5. Мочевая кислота: гнпсрурнксмия новорожденного
Постренальные причины
1. Двусторонняя обструкция: клапан задней уретры, травма уретры, врожденный фимоз, дивертикул уретры, нейрогенный мочевой пузырь, синдром мегацистис-мегауретер
2- Обструктивиос поражение единственной функционирующей почки: обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента
Реналышя острая почечная недостаточность. При ренальной ОПН нарушение функции почки связано с поражением паренхимы на клеточном уровне. Обычно это один из следующих
4 видов патологии: ишемия (острый канальцевый некроз), нефротоксическое поражение (аминогли козиды), врожденные аномалии почек (поликис-гоз), сосудистые нарушения (тромбоз почечной артерии или вены, особенно единственной почки).
Постренальная острая почечная недостаточность. І Іостренальная ОПН развивается при наличии препятствия току мочи из обеих почек или из единственной почки. Наиболее частые причины постренальной ОПН у новорожденных — клапан задней уретры или двусторонняя обструкция пузырно-мочеточникового сегмента.30 Хотя эти виды обструкции обычно корригируемы, однако при длительном внутриутробном их существовании могут развиться различной степени необратимые изменения почечной функции. ОПН возникает в результате лежащей в ее основе аномалии, но, с другой стороны, уже имеющаяся ОПН может привести ко вторичному поражению паренхимы.
Клинические проявления. Опн у новорожденного проявляется клинически симптомами, характерными прежде всего для лежащей в ее основе патологии, например, сепсиса, шока, дегидратации, тяжелого респираторного дистресс-синдрома и т. д. Часто имеются и нсспецифические симптомы, связанные с уремией, а именно — гипотрофия, резкая вялость, рвота, судороги, гипертензия, анемия.
Диагностика. Оценка новорожденного с ОПН должна начинаться с тщательного сбора анамнеза как самого больного, так и семьи и осмотра. При подозрении на преренальные причины острой оли-гурии увеличение жидкостной нагрузки с фуросе-мидом или без него имеет как диагностическое, так и терапевтическое значение. Если в ответ на указанные мероприятия диурез не увеличился, необходимо дальнейшее более глубокое определение функции почек.
