Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК 79
Лабораторное исследование включает в себя полный анализ крови, определение концентрации в сыворотке мочевины, креатинина, электролитов, мочевой кислоты, кальция и фосфора. Уровень креатинина в сыворотке в течение первых нескольких дней жизни ребенка соответствует материнскому, а после 1-й недели составляет у доношенного новорожденного 35—44 ммоль/л.31 Наличие в моче эритроцитов, белка, цилиндров характерно для паренхиматозного поражения почек.
В дифференциальной диагностике ренальной почечной недостаточности и нреренальной азотемии у больного с олигурией наиболее ценным показателем является ФЭКа. Использование этого теста основано на предположении, что почечные канальцы плохо нерфузируемой почки жадно реабсорби-руют натрий, в то время как почка с паренхиматозным или канальцевым поражением неспособна к реабсорбции натрия. Соответственно в большинстве случаев олигурической почечной недостаточности у новорожденных, развившейся на фоне ре-нал ьных причин, показатель ФЭКа больше 2,5%. ФЭ№ должна быть измерена до введения фуросеми-да. Кроме того, у глубоко недоношенных детей, которые и в норме имеют высокую ФЭКа, результаты этого теста следует интерпретировать с «сто рожностью.
УЗИ является чрезвычайно ценным методом обследования, позволяющим определить размеры почек, их форму и локализацию, а также расширение выделительной системы и состояние мочевого пузыря. При подозрении на клапан задней уретры или пузырно-мочеточниковый рефлюкс показана микционная цистоуретрография. Может понадобиться и антеградная пиелография для выявления обструкции уретеровезикального сегмента. Однако снижение СКФ и канальцевой функции у новорожденных обусловливает плохую визуализацию почек и мочевого тракта при внутривенной пиелографии в течение первых нескольких недель жизни. Кроме того, некоторые рентгеноконтрастные вещества обладают нефротоксичностью.32 Поэтому лучше всего функцию почек обследовать с помощью радиоизотопного сканирования, используя техне-ций-99т.
Лечение. Лечение ОПН у новорожденных должно производиться параллельно с диагностическими мероприятиями. У детей с п ре ренальной олигурией жидкостная нагрузка с фуросемидом или без него обычно увеличивает диурез и улучшает функцию почек. При клапане задней уретры необходимо срочно поставить мочевой катетер, в то время как при других обструктивных поражениях у новорожденных может понадобиться «высокое» хирургическое дренирование (нефро- или уретеросто-мия). Жидкостная нагрузка осуществляется из расчета 20 мл/кг изотонического раствора, содержащего 25 ммоль/л натрия бикарбоната с инфузией указанного объема в течение 1—2 час. Если за это время не восстанавливается достаточный диурез (2 мл мочи или более на кг за 1—2 часа), показано внутривенное введеиие фуросемида в дозе 2—
5 мг/кг. Отсутствие увеличения диуреза после
жидкостной нагрузки у новорожденного с нормальным сердечным выбросом (а значит, нормальной ренальной перфузией) при отсутствии обструкции мочевых путей говорит о наличии паренхиматозного поражения почек и требует соответствующего лечения олигурической или анурической почечной недостаточ ности.
Поддержание жидкостного баланса — основа лечения больного с ОПН. Суточная жидкостная нагрузка должна быть равна сумме нечувствительных потерь воды, диуреза и внепочечных потерь жидкости. У доношенных детей нечувствительные потери воды составляют 30—40 мл/кг/сут, в то время как недоношенные дети могут потребовать до 70 мл/кг/сут.33 При проведении жидкостной терапии очень важно часто измерять массу тела новорожденного. Электролитный состав вводимой жидкости определяется данными регулярного лабораторного обследования. Нечувствительные потери воды не содержат электролитов, а потому должны быть восполнены просто водным раствором глюкозы.
В результате ОПН могут возникать такие серьезные вторичные нарушения, как гиперкалиемия, гипонатриемия, гипертензия, гипокальциемия, типе рфосфатемия и метаболический ацидоз. Поэтому у пациентов с ОПН прежде всего должны быть исключены экзогенные источники поступления в организм калия. Тем не менее у многих отмечается повышение уровня калия в сыворотке, что требует немедленного активного лечения во избежание кардиотоксического эффекта-34 При прогрессирующем росте концентрации калия в сыворотке терапия должна начинаться с применения натрий-калиевых ионообменных смол (натрия полистирол-сульфонат в сорбнтоле, 1 г/кг ректально в клизме) (см. табл. 5-4). В неотложных ситуациях для предотвращения или лечения уже возникшей сердечной аритмии показано внутривенное введение натрия бикарбоната (1—2 ммоль/кг), 10% раствора глюконата кальция (0,5 мл/кг) и глюкозы (0,5—1,0 г/кг) с последующим введением инсулина (0,1 — 0,2 ЕД/кг).
У детей с олигурией при гииергидратации могут развиваться гипонатриемия и гипертензия, что требует прежде всего ограничения жидкостной нагрузки. Эффективным может быть применение высоких доз фуросемида внутривенно (5 мг/кг). При стойкой бессимптомной гипертензии добавляют парентерально апрессин (0,25—0,5 мг/кг каждые
