Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Хотя определение «адекватности» объема мочи в большинстве случаев вызывает много сложностей, тем не менее всегда важно по меньшей мере выяснить вопрос — имеется ли у больного при данном диурезе олигурическая почечная недостаточность ичи нет. Решение этого вопроса основано на знании минимального объема мочи, необходимого для выведения облигатной нагрузки растворимым веществом. Вычисление производится с пересчетом на 100 метабол изирован н ых калорий или на 100 мл нагрузки Н20, что позволяет осуществлять расчеты независимо от массы тела. Физиологическую потребность в воде удобно определять для этой цели с использованием метода Holliday и Se-gar (табл. 5-І).4 Норма в 100 мл/кг/сут примени-тельна к детям с массой тела только до 10 кг. Ребенок с МТ 15 кг имеет потребность в воде 83 мл/кг/сут. а при МТ 30 кг — 57 мл/кг/сут.
Минимальный объем мочи, необходимый для экскреции облигатной нагрузки растворимым веществом, вычисляется с учетом следующих условных положений и допущений.
1. Облигатная нагрузка растворимым веществом, условно принятая для пациента с ишемиче-ТАБЛИЦЛ 5-І. Физиологические потребности в воде
ТАБЛИЦА 5-2. Минимальные объемы мочи, необходимые для экскреции облигатной нагрузки растворимым веществом
Масса тела
Условно принятые показатели Объем мочи (мл)
Возраст Нагрузки рас Макс. концент на 100 мл физ.
творимым рация мочи потребности в Н20
¦ сутки | час
1 нсл---2 мес 25 (?) 800 31.3 1.3
2 мес 2 года 30 1000 25.0 1,0
2 года 30 1200 20,8 1.»
Потребности в воле
2,5—10 к»* 100 мл/кг
10 20 кг 1000 мл + 50 мл/кг> 10 кг
20 кг 1500 мл -j- 20 мл/кг >-2(1 кг
ской острой почечной недостаточностью (ОПН), будет больше, чем минимальная эндогенная нагрузка растворимым веществом, составляющая гипотетически 10—15 моем на 100 метаболизирован-ных калорий (или на 100 мл полученной воды) и меньше, чем 40 моем на 100 калорий, полученных с пищей при обычной диете.4 Примерно 30 моем облигатного растворимого вещества на 100 мл калорий будут приняты нами как облигатная нагрузка растворимым веществом у детей в возрасте 2 мес и старше.
2. Концентрационная способность почек быстро возрастает в течение 1-го года жизни и на втором году жизни достигает уровня, характерного для детей старшего возраста, (1200—1400 мосм/кг) на втором году жизни.' Максимальная концентрационная способность почек доношенного ребенка в возрасте от 1 недели до 2 мес колеблется от 600 до 1100 мосм/кг, а к возрасту 10—12 мес она в среднем несколько выше 1000 мосм/кг. В таблице 5-2 представлены минимальные объемы мочи, которые позволяют больному справиться с облигатной нагрузкой растворимым веществом, обеспечивая таким образом соответствующую физиологическую реакцию на ренальную гипоперфузию. При ишемической ОПН диурез обычно значительно снижен. Объем мочи рассчитывается по следующей формуле:
Объем МОЧИ =
Нагрузка растворимым веществом (моем) Концентрация растворенного вещества (моем)
Ишемической ОПН, как правило, нет у ребенка в возрасте до 2 мес жизни при объеме мочи ^1,25 мл/час/100 мл полученной жидкости, так же как и у пациента более старшего возраста с диурезом ^1,0 мл/час/100 мл. Дети, имеющие объемы мочи ниже указанных уровней, соответственно нуждаются в дальнейшем обследовании и оценке на предмет олигурической почечной недостаточности. Неолигурическая почечная недостаточность— серьезная патология, которая возникает почти так же часто, как и олигурическая почечная недостаточность, и диагностируется в тех случаях, когда при нормальном диурезе имеются другие явные признаки снижения СКФ, чаще всего повышенная концентрация креатинина сыворотки или сниженный клиренс креатинина.
Скорость клубочковой фильтрации. Скорость клубочковой фильтрации — наиболее важный во многих отношениях показатель функции почек.
74 НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК
поскольку он отражает объем ультрафильтрата плазмы, поступающего в канальцы.7 Снижение СКФ — основное функциональное нарушение как при острой, так и при хронической почечной недостаточности. Определение СКФ необходимо не только для оценки функции почек как таковой, но и для правильного выбора антибиотиков и других лекарственных препаратов.
Метод определения клиренса инулина для измерения СКФ обладает рядом недостатков. Концентрация мочевины в сыворотке не используется как показатель СКФ из-за больших колебаний в зависимости от поступления азота с пищей. Для оценки СКФ в практике наиболее широко применяется измерение концентрации сывороточного креатини-на и его клиренса. Ряд обстоятельств необходимо учитывать при использовании этого метода. Например, потребление пиши, содержащей большое количество белка (мясо, птица, рыба) повышает уровень креатинина сыворотки через 2 часа на 22 мм.оль/л и увеличивает скорость экскрсции креатинина на 75% в течение последующих 3—
