Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
АТРЕЗИИ И СТЕНОЗЫ КИШЕЧНИКА 347
ющая сочетание аномалий, состоящее из пороков позвонков (vertebral), анальной атрезии (rnial), трахеопищеводного свища (/racheo...) с атрезией пищевода (esophageal), дисплаяии луча (radial) и пороков почек (renal). Известно и описано сочетание дуоденальной атрезии с этой комбинацией, встретившееся у 5 из наших пациентов. Лечение таких больных представляет особую сложность для хирурга, который должен восстановить непрерывность пищевода в связи с его атрезией и нижним трахеопищеводным свищом, а, кроме того, ликвидировать дуоденальную атрезию и аноректальный порок.
У детей с атрезией тонкой кишки, имеющих признаки меконлевого перитонита с внутриутробным заворотом и особенно при наличии суженной толстой кишки, содержащей комочки мекониевой слизи, следует искать мскониальную непроходимость. Содержимое тонкой кишки при этом более вязкое, чем при неосложненной атрезии. Поскольку, по данным большинства хирургов, при тонкокишечной атрезни мекониальная непроходимость встречается в 20% случаев,30 всем тетям после операции по поводу атрезии кишечника следует проводить потовую пробу. Новорожденные с грыжей пупочного канатика и гастрошизисом также могут иметь атрезию тонкой или толстой кишки. Из 11 наших детей с толстокишочной атрезией четверо имели гастрошизис.31 Непроходимость в таких случаях обычно выявляется во время операции пластики брюшной стенки.
Диагностика. Пренатальная диагностика. Выявление жизнеугрожающей патологии плода с помощью скринингового метода определения уровня альфафетопротеина, УЗИ, исследования амниотической жидкости и крови плода на кариотип, не только позволяет решить вопрос о необходимости в ряде случаев прерывания беременности, но и выявить группы риска (среди беременных женщин) в отношении патологии как акушерско-гинекологической, так и неонатальной.
Многоводие отмечается в половине всех случаев дуоденальиой и высокой тощекишечной атрезии и реже при атрезии подвздошной и толстой кишки.32 Учитывая приведенные данные, многоводие следует рассматривать как абсолютное показание к УЗИ плода. Поскольку амниотическая жидкость в норме абсорбируется в дистальных отделах тонкой кишки, то ее перераспределение или скопление должно наводить на мысль о возможной обструкции проксимальных отделов кишечника, что подтверждается при амниоценгезе в 3-м триместре беременности. Изучение состава амниотической жидкости овец, у плодов которых была экспериментально создана кишечная атрезия, не выявило значительной разницы осмолярности, азота мочевины, электролитов, билирубина, амилазы и липазы по сравнению с контрольной группой животных.25
Концентрация желчной кислоты в амниотической жидкости при обследовании двух беременных женщин с многоводием, у одной из которых ребенок имел дуоденальную атрезию, а у другой —
атрезию подвздошной кишки, была соответст» венно 30,3 и 83,1 ммоль/л (при норме 1,2 2,4 ммоль/л).33 Уровень же билирубина и амилазы в амниотической жидкости был нормальным,, Зті данные могут быть объяснены разницей между дуоденальным соком и амниотической жидкостью больше в отношении концентрации желчной кислоты, чем билирубина и амилазы, и более медленным «оборотом» желчной кислоты (в амниотической жидкости) по сравнению с билирубином.
УЗИ беременных женщин имеет большие преимущества перед иными диагностическими процедурами, поскольку является неинназивным методом и дает ценную информацию о развитии сердца и ЦНС плода, а также о состоянии желудочно-кишечного тракта.34 С помощью ультразвука может быть выявлено даже частичное обратное расположение внутренних органов в комбинации с дуоденальной атрезией и правосторонней диафрагмальной грыжей (через щель Богдалека). Это чрезвычайно редкое сочетание известно как синдром множественной органной мальротации (МОМС).35 Пример одного из двух таких пациентов, наблюдавшихся нами, приведен на рисунке 25-5.
Постнатальная диагностика. Если диагноз кишечной непроходимости был установлен пренатально, то после рождения его необходимо подтвердить, поскольку данные УЗИ иногда неправильно интерпретируются. С этой целью сразу после рождения должно быть проведено зондирование желудка и его опорожнение. Наличие в желудке содержимого, окрашенного желчью, или большое его количество, превышающее 25 мл, должны вызывать подозрение на кишечную непроходимость. При дуоденальной или высокой тощекишечной атрезии сразу после рождения отмечается рвота с желчью, в то время как при более низкой атрезии этот симптом появляется позже — от нескольких часов до 1—2 дней. При кишечном стенозе новорожленные могут плохо усваивать пищу в течение нескольких недель и даже дольше, не прибавлять в весе. Периодически у них появляется рвота и аспирация.
Вздутие живота отмечается у 80% детей с непроходимостью, локализующейся ниже тощей кишки. При этом может быть видна активная перистальтика растянутых кишечных петель. Значительное вздутие живота иногда приводит к респираторным расстройствам, связанным с высоким стоянием диафрагмы. Наличие рвоты с желчью сразу после рождения у ребенка с ладьевидным или нормальным животом позволяет обоснованно заподозрить дуоденальную или высокую тощекишечную непроходимость еще до того, как с помощью других методов исследования диагноз будет окончательно установлен.
