Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
и проходимости анастомоза. Из этих способов сужения проксимального отдела мы предпочитаем интестинопликацшо, достоинство которой состоит в сохранении абсорбирующей поверхности слизистой, что чрезвычайно важно в случаях развития после операции синдрома короткой кишки (рис. 25-11).
Атрезия с синдромам яблочной кожуры создаст особые проблемы при реконструктивных операциях в связи с наличием при этом варианте патологии не только резко расширенной тощей кишки, но и совершенно несвязанного с ней очень суженного дистального отдела.14, 1 ' В таких случаях следует непременно сузить проксимальный сегмент и попытаться наложить анастомоз конец-в-конец. Альтернативным вмешательством в данной ситуации является создание еюноеюноанастомоза бок-в-конец (кратсрообразного) с выведением приводящего отдела наружу в виде стомы20 Такой подход позволяет осуществлять полную декомпрессию проксимального отдела гощей кишки с питанием за зону анастомоза через катетер. Энтеросто-му в последующем закрывают.43
В тех случаях, когда первичный анастомоз не показан или наложить его невозможно, достаточно эффективной оказывается порой двойная энтерс стомия по Микуличу. Подобная ситуация может встретиться у новорожденных с тяжелой гипотрофией, у недоношенных или при атрезии, сочетающейся с заворотом и мскониевым перитонитом. Достоинство двойной энтеростомии в том, что она позволяет разгрузить кишку и добиться уменьшения ее размеров до нормальных ко времени закрытия стом. При осуществлении этой операции проксимальный и дистальный отделы сшиваются тонким шелком по протипобрыжсечному краю на достаточно большом протяжении таким образом, чтобы глубже апоневроза их стенки были сопоставлены друг с другом на протяжении не менее 1 —
2 см. Соединенные отделы выводят затем наружу через отдельный разрез. Образование стомы может быть завершено «вывертыванием» краев слизистой. В большинстве случаев нет необходимости в подшивании кишки к коже. Как только достигнут положительный азотистый баланс и оптимальная масса тела, стома может быть закрыта.
Рис. 25-10. Основные принципы наложения косого анастомоза при тонкокншечной атрезии: (I) поперечная резекция колбообразно расширенного проксимального сегмента; (2) косой срез дистального сегмента; (3) дальнейшее расширение просвета дистального сегмента путем рассечения его стенки ио ирогнвобрыже-ечному краю; (4) «косой» однорядный анастомоз отдельными вворачивающими швами шелком 5-0; (5) ушивание дефекта брыжейки.
Однорядный анастомоз Уі иоері ироэаннымм отдельными ишяии
АТРЕЗИИ И СТЕНОЗЫ КИШЕЧНИКА 353
jkm Пликацмя расширенной jejunum
Анастомоэированио оюнальяых сегментов
Рис. 25-11. А, Типичная атрезия тощей кишки со значительным расширением тощей и 12-перстной.
B. Чрезвычайно расширенные тощая и 12-перстная кишка мобилизованы справа от перхнебрыжеечных сосудом и уменьшены в размерах путем образования складки непрерывным ссрозномышечным шпом с интервалом между стежками I см.
C. После создания складки операция завершается наложением косого анастомоза. Там. где образована складка, накладывается U-образный шов между проксимальным и дистальным сегментами, чтобы предотвратить несостоятельность анастомоза в этом месте.
При атрезии пюжтой кишки следует резецировать наиболее расширенный участок проксимального сегмента и создать временную коицевую ко-лостому. Анастомоз толстой кишки накладывают, как правило, в возрасте года или даже раньше, если диаметр проксимального отдела толстой кишки быстро пришел к норме. Значительная разница в размерах приводящего и отводящего («неработавшего») участков толстой кишки достаточно типична для этого варианта порока, но на восстановлении (после операции) функции кишечника это обычно не сказывается.
Послеоперационное лечение. Основные принципы послеоперационного лечения — адекватная декомпрессия кишечника с помощью назогастралыю-го зонда (соответствующего размера) у всех больных и тотальное парентеральное питание у детей с недоношенностью, мальабсорбцисй (из-за уменьшения всасывающей поверхности кишки), илн когда непроходимость зоны анастомоза вынуждает откладывать энтеральное питание более, чем на 5 дней. Парентеральное питание через периферические сосуды обычно проводится всем этим детям, начиная с 1-го дня после операции. Существует прямая корреляция между потребностью в тотальном парентеральном питании, типом имевшейся атрезии тонкой кишки и тяжестью послеоперационной мальабсорбции, а также длиной оставшейся кишки.13 По нашим данным, только 20% детей с 1-м и 2-м типом атрезии требуют тотального парентерального питания, в то время как при больших дефектах брыжейки, синдроме яблочной
кожуры или множественной атрезии все пациенты требуют тотального парентерального питания от Ю дней до нескольких недель. Большое терпение следует проявить, прежде чем решиться на повторную операцию у ребенка с «непроходимостью» анастомоза, поскольку разница в диаметрах просветов вызывает длительную непроходимость или анастомотическую дисфункцию, со временем спонтанно проходящую. Стриктура правильно сконструированного анастомоза — осложнение очень редкое.
