Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Когда содержимое желудка уменьшается в количестве и становится светлым или буроватым, а также неоднократно отходит нормальный меко-ний или «голодный» стул, начинают энтеральное питание, как правило, с подслащенной воды. Затем детям с дуоденальной обструкцией мы обычно назначаем Nutramigen, имеющий мелкодисперсную консистенцию. У пациентов с тонкокишечной атрезией Nutramigen и IPregestimil — препараты выбора. Питание начинаем с разбавленных растворов. Объем и концентрацию постепенно увеличиваем, пока не достигнем уровней, соответствующих нормальной калорической потребности, и прибавки массы тела. Как только ребенок начинает хорошо усваивать питание, назначаем Enfamil (за несколько дней до выписки).
Необходимость проведения тотального парентерального питания значительно увеличивает длительность пребывания детей в стационаре, не оказывая тем не менее существенного влияния на течение послеоперационного периода. Что же каса-
23 Заказ N9 1622
354 АТРЕЗИИ И СТЕНОЗЫ КИШЕЧНИКА
ется зависимости длительности госпитализации от характера перенесенного оперативного вмешательства, то, по данным некоторых авторов, дети с дуо-денодуоденоанастомозом выписываются намного раньше (в среднем через 16 дней), чем пациенты с луоденоеюноанастомозом (28 дней).'”' Аналогичные данные получены и у наших больных.
Результаты лечения. Наиболее частые причины летальных исходов при дуоденальной атрезии — недоношенность, легочная патология или сочетанные тяжелые аномалии, особенно пороки сердца. Большие сложности могут возникать после операции в связи с функциональной кишечной непроходимостью и дисфункцией анастомоза, что не позволяет проводить энтеральное питание и требует инфузионной терапии. Однако указанные трудности должны быть сведены к минимуму путем выбора наиболее рациональных методов оперативных вмешательств и ведения послеоперационного периода.
При тонкокишечной атрезии, по данным литературы, с 1969 г. до настоящего времени выживаемость возросла с 68% до 95%.10 Такому улучшению результатов лечения способствуют следующие основные факторы.
1. Пренатальная диагностика (почти 100%-ая) дуоденальной атрезии и большинства случаев тонкокишечной непроходимости. При антенатальном выявлении данного порока женщина должна быть направлена в дородовое отделение для беременных группы риска, а ребенок сразу после рождения — в специализированный стационар для новорожденных с хирургической патологией.
2. Лечение детей с врожденными аномалиями целесообразно проводить в региональном неонатальном центре.
3. Своевременная диагностика и правильный выбор сроков оперативного вмешательства у недоношенных детей и новорожденных с тяжелыми сопутствующими аномалиями.
4. Первичное радикальное лечение с применением современных хирургических методов и технических приемов способствует снижению до минимума частоты анастомотических осложнений, синдромов слепой петли и короткой кишки.
5. Адекватное неосложненное длительное тотальное парентеральное питание при замедленном восстановлении функции анастомоза и у недоношенных детей позволяет существенно уменьшить число осложнений и нарушений питания, отмечавшихся раньше в таких ситуациях.
Летальность при атрезиях кишечника низкая и в основном обусловлена тяжелыми сопутствующими пороками сердца (такими, как аномалии AV-канала с грисомией 21), хронической патологией легких или остро возникшей аспирацией, в частности при послеоперационных язвах или кишечной непроходимости. Выжившие дети развиваются нормально, однако при синдроме короткой кишки может отмечаться задержка роста и развития в послеоперационном периоде и в течение 1-го года жизни. Впоследствии такие больные, как правило, «нагоняют» своих сверстников.
Синдром короткой кишки. Синдром короткой кишки — одно из наиболее серьезных осложнений, отмечающихся при тяжелых формах тонкокишечной атрезии. Эго состояние является функциональным и обусловлено отсутствием значительной части тонкой кишки, особенно терминального ее отдела и илеоцекальной заслонки. Попытки энтерального питания в такой ситуации обычно приводят к диарее, стеаторсе, тяжелой дегидратации и в конечном счете к истощению. В ранней фазе проявлений этого синдрома, при наличии диареи, только тотальное парентеральное питание может дать шансы на благоприятный исход.
При тонкокишечной атрезии 3-го и 4-го типа синдром короткой кишки отмечается более часто, поскольку при этих вариантах порока в ряде случаев уже внутриутробно кишечник значительно укорочен либо во время операции необходима об ширная резекция в связи с заворотом, осложненным некрозом или мекониевым перитонитом с поражением тонкой кишки на большом протяжении. После резекции средних отделов тонкой кишки прогноз лучше, чем при удалении илеоцекального угла. Так, анализ 50 наблюдений обширной резекции тонкой кишки показал, что при сохранении илеоцекального угла шансы на благоприятный исход имеют дети, у которых осталось хотя бы 15 см тонкой кишки. Если же илеоцекальный угол удален, то для выживания ребенку необходимо иметь не менее 40 см тонкой кишки.44
