Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Анализ 227 наблюдений эмпиемы у пациентов в возрасте до 15 -пет показал, что 71% больных были грудного или младшего возраста, из них почти половина — от 7 мес до 2 лет.3
У детей с пневмонией, вызванной золотистым стафилококком, стрептококком или Н. influenzae, внелегочный выпот появляется в 50—95% случаев.2, 3*7' * В то же время эмпиема развивается лишь в одном наблюдении из 155 (по данным сводной статистики — 3248 детей с пневмонией).2 Столь незначительная частота эмпиемы, безусловно, и непосредственно связана со своевременно (как можно раньше) начинающейся при пневмонии и планомерно проводимой специфической антимикробной терапией.
Эмпиема, вызванная смешанной флорой, часто
214 ПРИОБРЕТЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ
протекает намного тяжелее, чем при наличии еди иичного микроорганизма.11’1 Особенно высокая летальность отмечается при анаэробной инфекции, которая требует наиболее активного подхода, и частности своевременной и адекватной эвакуации содержимого из плевральной полости.4 " '
Диагностика. У маленьких детей и анамнезе обычно отмечается непроюлжительная инфекция дыхательных путей с последующим респираторным дистрессом, лихорадкой, кашлем и временами затрудненным (ыханием.1^ При физикальном обследовании выявляется поверхностное дыхание, притупление перкуторного тона и смещение средостения, что подтверждает диагноз.14 Многие детишки жалуются на боли в животе, при этом отмечается вздутие живота, связанное с парезом кишечника.
Рентгенограмма грудной клетки чрезвычайно важна в диагностике пневмонии, а в последующем — внелегочного выпота при эмпиеме (рис. 18-1А).15 Наличие множественных тонкостенных полостей характерно для стафилококковой пневмонии. В случае затенения всей половины грудной клетки компьютерная томография (КТ) или ультразвуковое исследование дают возможность отдифференцировать наличие жидкости от воспалительной инфильтрации легкого (рис. 18-1 В).16 Эти методы обследования помогают также локализовать ограниченную эмпиему, которая затем может быгь дренирована рентгенологом или хирургом 17 14 КТ позволяет, кроме того, выявить организовавшуюся эмпиему, требующую раннего оперативного вмешательства.
Плевральная пункция применяется как для диагностики. так и для раннего лечения эмпиемы. Характер содержимого сразу позволяет дифференцировать обычный выпот от эмпиемы и соответственно определяет дальнейшую терапию. Полученный материал должен быть исследован как на аэробную, так и на анаэробную флору. Фибринозногнойный выпот имеет, как правило, pH меньше 7.2. уровень глюкозы ниже 2,6 ммоль/л и показатели лютеинизирующего гормона (ЛГ) больше, чем 100 Ед/л.1' Если мутный аспират имеет pH выше 7,2. а уровень глюкозы выше 2,2 ммоль/л, это говорит о том. что выпот еще не «перешел» п эмпиему. м
Лечение. Цель лечения — эвакуировать гной и освободить плевральное пространство, чтобы дать возможность легкому расправиться. Плевральные пункции, с которых начинают лечение, позволяют установить диагноз и локализацию выпота, а также определить возбудитепя. Детей с пневмонией и плевральным выпотом необходимо активно лечить антибиотиками. В острой экссудативной стадии чрезвычайно эффективно внутривенное их введение. Во многих случаях, когда полость эмпиемы не удается «очистить» путем повторных пункций, может быть показана постановка дренажа (торакостомия), что, безусловно, предпочтительнее, чем частые неэффективные пункции.
Большинство детей быстро и хорошо реагируют
Рис. 1Н /. Л. Постпнсвмонмческая :імписма и Легочный абі у ребенка с дренажом в імевральнон полисги В, Компьютс томограмма — скопление жидкости вокруг уплотненного кого.
па дренирование грудной клетки трубкой б< шого диаметра. Снижение температуры и леї цитоза до нормального уровня отмечается у» течение первых 24—48 час.13' Однако подоб клинический эффект не всегда коррелирует с pi генологическими данными, которые могут сущ венно «отставать» от изменений состояния болі го. При хорошем самочувствии ребенка ник. другое лечение не показано.“ Трубку из груд клетки удаляют через 1—2 недели. Больной вь сывается после 3—4-неделыюго (в общей слом сти) курса лечения. Утолщение плевры на рен нограмме может сохраняться в течение несколі месяцев, но это отнюдь не является признаком : ническои эмпиемы,12 11 ибо в конце концов обь
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ 215
наступает полное «рентгенологическое выздоровление».
Если же в течение нескольких дней нет существенного клинического улучшения, многие детские хирурги предпринимают торакотомию и декортикацию. ~~ * Однако у маленьких детей
с эмпиемой необходимость в этой операции возникает редко, ' в то время как у пациентов старшего возраста, особенно при анаэробной инфекі^ии^ декортикация бывает показана более часто.
В нашей клинике с 1975 по 1990 г. из 26 детей с эмпиемой 58% потребовали тора котом ни и де-
Рис. 18-2. А, Рентгенограмма грудной кістки в вертикальном положении 13-летней девочки с тератомой средостения — ІИІ-рапневмонический выпот и пневмонические изменения в яэыч-коном cei менте слева. В. Переход в левостороннюю эпмисму со сдавлением легкого и смещением средостения вправо. С. Через три месяца после лекортнкации слева и удаления тератомы средостения с прилежащим абсцессом язычкового сегмента.
