Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Хирургическое вмешательство рекомендуется в тех случаях, когда хронический толстостенный абсцесс имеет размеры, превышающие 4X6 см, а также у пациентов младшего возраста при отсутствии аффекта от активной антибиот..„отерапии в течение нескольких недель и более.*12-6 Обычно требуется лобэктомия, хотя иногда оказывается возможным иссечение только самого абсцесса. Из других показаний к операции следует назвать прогрессирование заболевания с переходом в эмпиему
и массивное кровохарканье.24 У маленьких детей с ослабленным иммунитетом, которые не в состоянии самостоятельно продуктивно кацпять, уже на ранних стадиях болезни следует рассмотреть вопрос о целесообразности трансбронхиальной аспирации, которая помогает предупредить развитие большого, неподдающегося лечению, хронического легочного абсцесса.
Результаты. Летальность при перпичных легочных абсцессах почти нулевая,64 в то время как при нторичных поражениях она остается чрезвычайно йьи'окой — от 75% до 90%.59 65
ХИЛОТОРАКС
Хилезный плевральный выпот может появиться у новорожденных спонтанно, обычно, по существующим предположениям, при врожденных аномалиях грудного протока или родовой травме.66 Однако анализ 34 наблюдений врож ієн ного хилоторакса не выявил его связи с характером родов. При антенатальной диагностике на УЗИ гидроторакса плода отмечена его связь с другими врожденными аномалиями.67 У старших детей хилоторакс иногда возникает после травмы и кардиохирургических вмешательств. Повреждению грудного протока во время операции в некоторой степени способствует аномальный его ход, отмечающийся белее, чем у 50% пациентов. Вызвать хилоторакс могут также опухоли. В частности, ти іфомьі и неиробтасто-мы иногда приводят к обструкции грудного протока, а при лимфангиома тозе хилезный выпот появляется порой как в плевральной, так и в ftpioni-ной полости.
Клинические проявления. Первым проявлением может быть острый регпиряторный дне.тргес, прежде всего в виде тахипноэ и цианоза. Длительная потеря лимфы приводит к нарушениям питания, гипопротеинемии, метаболическому ацидозу,68 водным, электролитным и иммунным расстройствам. Массивный изолированный хилоторакс, диагностированный антенатально, может вызвать тяжелый респираторный дистресс уже при рождении и соответственно потребовать экстренной плевральной пункции.66
Диагностика. Симптомы респираторного дистресса при хилотораксе сочетаются с плевральным цыноюм, определяемым на рентгенограмме грудной к тетки. При аспирации выпота получают прозрачную соломенно-желтую (если ребенок не кормился) жидкость, которая приобретает молочный цвет у детой, ранее кормившихся. Анализ обычно выявляет повышенное содержание общего жира (более, чем 4 г/л) и белка 0 50 г/л). Преобладают лимфоциты, а уровень триглицерида превышает 1,3 ммоль/л. Данные показатели подтверждают, что «молочная» жидкость является лимфой.
Лечение и результаты. Лечение начинают с обычной плевральной пункции и прекращении кормления, что часто позволяет справиться с хило-тораксом. Назначение диеты, содержащей триглицериды, может способствовать снижению продукции лимфы и заживлению места ее «протечки».
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ 221
Если повторные плевральные пункции и изменение диеты оказываются неэффективными, необходимо поставить дренаж в грудную клетку. Тотальное парентеральное питание при этом приводит фактически к прекращению образования лимфы.
Врожденный хилоторакс у новорожденных обычно поддастся лечению плевральными пункциями или дренированием грудной клетки. Нетравматический хилоторакс у детей часто бывает связан с серьезными заболеваниями или малигнизацией. При травматическом хилотораксе консервативное лечение, как правило, эффективно. Но если положительной динамики нет на протяжении более
14 дней, или если развиваются нарушения питания, то показано оперативное вмешательство.
Правосторонняя тора котом ия с перевязкой грудного протока на уровне диафрагмы обычно оказывается достаточно эффективной. ' ' При прошивании лимфатического свища так же, как и при перевязке протока в области диафрагмы, поиски грудного протока и места «протечки» облегчаются, если непосредственно перед операцией больной получает с пищей нейтральные жиры с лимфочувствительной краской. Прошивание мы с успехом сочетаем с применением фибринного клея. 0 Некоторые авторы в дополнение к этой процедуре производят еще и частичную плеврэктомию.71 В тяжелых случаях может быть осуществлено временное плевроперитонеальное шунтирование. Имеются сообщения и об антенатальном плевроамниотическом шунтировании в эксперименте/'7
КИСТ0ФИБР03
Кистофиброз (КФ) — наследственное нарушение функции экзокринных желез. Заболевание поражает поджелудочную железу и ведет к раннему развитию фиброкистозного ее перерождения. Вовлекаются также железы легкого, секретирующие слизь. Кроме того, отмечается аномалия экзокринных желез кожи, что приводит к повышению уровня электролитов в поту.
Заболевание передается генетически по аутосом-но-рецессивиому пути. Ген КФ картирован на длинном плече хромосомы 7.72 Частота в общей популяции приблизительно 1 на 2000 новорожденных. Около 5% всего населения являются носите-
