Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
коріикации. В основном это были пациенты старшего возраста (средний возраст 8 лет), которые лечились до поступления в госпиталь в течение нескольких (до 6) месяцев. 10 из 15 больных, потребовавших декортикации или «эмпиемэктомии», имели «фоновую» патологию, которая и обусловила хроническое течение инфекции (рис. 18-2), а именно — послеоперационную стафилококковую пневмонию, тератому средостения, прорыв (через диафрагму) подпиафрагмального абсцесса, стафилококковый септический артрит, эндокардит.
При наличии организовавшейся эмпиемы производят миниторакотомию путем разреза длиной 5 см над проекцией эмпиемы. Подлежащее ребро резецируют.30 После эвакуации гнойного содержимого спайки разделяют отсосным катетером или рукой. Полуорганизовавшисся массы удаляют с помощью промывания или анатомическим пинцетом. Дренажную трубку в грудную клетку ставят через отдельный разрез.
Результаты. При анализе результатов лечения 227 детей с постппевмонической эмпиемой 3 выявлено, что средняя летальность составила 8,4%. Большинство смертей приходилось на грудных детей с эмпиемой, вызванной золотистым стафилококком. Цифры летальности, приводимые разными авторами, колеблются в большом диапазоне — от 0 до 30%. В некоторых исследованиях этот показатель был меньше 8%.3, 4*12, 16 По нашим
216 ПРИОБРЕТЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ
данным, длительность пребывания больных в стационаре после декортикации составляла 9 дней. В ряде учреждений смертности вообще не было и пациенты выписывались через 7—10 дней после хирургического вмешательства. А если к тому же учесть, что при проведении консервативного лечения антибиотиками больные находится в стационаре в среднем 4—5 недель, становится понятным, почему декортикация так привлекает внимание хирургов. Естественно, что уменьшение продолжительности госпитализации и периода выздоровлении после этого вмешательства выгодны как для пациента, так и для его семьи.
Наблюдение в отдаленном периоде (в сроки до 15 лет) показало, что у детей, которым дренирование (любым методом) производилось в поздних стадиях болезни, могут развиваться плевральные рубцы и обструктивные легочные заболевания.21 И тем не менее прогноз в отношении возможности восстановлении нормальной функции легких вполне благоприятный. Исследование функции легких у 15 детей в сроки от 5 до 16 лет после успешного лечения эмпиемы показало отсутствие у них разницы по сравнению со здоровыми детьми в этих семьях.23 В большинстве случаев не бы то выявлено ии фиброторакса, ни деформации грудной клетки.
ПНЕВМАТОЦЕЛЕ
Пнеиматоцеле наиболее часто развивается у очень маленьких детей при пневмонии, вызванной золотистым стафилококком. Пневматоцеле
это тонкостенные, наполненные воздухом кисты легкого, при которых хирургическое вмешательство обычно не требуется, если не возникает затруднения дыхания, связанного со сдавлением легкого или прорывом кист в плевральную полость.13
Этиология. В острой фазе стафилококковой пневмонии пнеиматоцеле обнаруживаются у 42— 85% пациентов. 6 Менее часто кисты возникают
у маленьких детей с нневмониеи, вызванной стрептококком (8%) или Н. influenzae (5%).3
Патология. К развитию пневматоцеле приводит некроз и расплавление легочной паренхимы. Ста-филококконаи пневмония вызывает тяжелый воспалительный процесс, связанный отчасти с мощным деструктивным воздействием стафилококкового экзотоксина на легочную ткань.13 Воздух выходит через разрушенные стенки альвеол субплев-ралыю, в результате чего и образуется типичная тонкостенная киста. Гистологическое исследование подтверждает наличие обструктивного клапанного механизма, который позволяет воздуху входить в кисту, но препятствует его движению в обратном направлении.3*’ Большинство легочных кист относительно невелики по размерам, но норой могут разрываться и тогда возникают такие осложнения, как пневмоторакс, бронхоплевральный свищ и эмпиема.13
Диагностика. Выявить пневматоцеле позволяет рентгенограмма грудной клетки (рис. 18-3). КТ предоставляет более точную информацию, однако на практике этот метод не может применяться ежедневно, а порой и ежечасно, для контроля за динамикой увеличения кисты. Очень важно дифференцировать пневматоцеле с другими легочными кистами.и'6 Врожденные кисты являются истинными. Соответственно они выстланы цилиндрическим мерцательным эпителием, а потому не могут исчезать спонтанно, оставаясь обычно постоянными в размерах и с более толстыми стенками.13 Пневматоцеле, расположенные в задних базальных сегментах, могут быть ириняты за диафрагмальную грыжу с поздним началом ее проявлений. В таких случаях требуется контрастное исследование Ж К Г. Помогает также в дифференциальной диагностике наличие четко прослеживаемого ин-тактного купола диафрагмы. Множественные небольшие пневматоцеле могут симулировать кистоаденоматозную аномалию, тем более что и та и другая патология связаны с инфекцией.
Рис. 18-3. А. Стафилококковая пнепмония у 3 летнего мальчика. Большая киста в ннжией ли.к- левого чегкого с пнелмоииче-скнми изменениями над ней. В. Киста уменьшилась о размерах, пиевминня идет на убыль.
