Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Но данным одного из исследовании, из 170 детей с бронхоэкталами 40 потребовали резекции легкого. Наиболее частой причиной развития бронхоэктазов у этих 40 пациентов была бактериальная и вирусная пневмония (65%). Легочная инфекция обычно возникала в раннем возрасте. Синдром Картагенера обнаружен у одного ребенка, а сочетанные врожденные кисты — у двух. Иммунодефицит выявлен у 5 детей среди тех, кому была произведена резекция легкого.13
Клинические аспекты. У дегей с бронхоэктаза-
ми обычно отмечается хронический кашель, иногда сочетающийся с кровохарканьем. Наиболее частая причина кровохарканья в детском возрасте — именно бронхоэк тазы. Характерно то, что очаги рецидивирующего легочного сепсиса (в случае его возникновения) локализуются в тех же отделах легкого, что и бронхоэктазы.
Диагностика. Дети с бронхоэкталами почти всегда имеют изменения на рентгенограмме грудной клетки. Информативной может быть и бронхография (рис. 18-5). Однако наиболее предпочтительна КТ, позволяющая определить форму заболевания, локализацию, распространенность и тяжесть изменений. После острою воспалительного процесса в легком иногда возникает обратимая цилиндрическая дилатация трахеобронхиального дерева. Поэтому после обострения легочного сепсиса рекомендуется отсрочить рентгенологическое обследование на несколько недель, чтобы избежать диагностической ошибки, хотя неспсцифическое цилиндрическое расширение бронхов обычно несложно дифференцировать от мешотчатых бронхоэктазов.
Иммунологическое обследование ребенка с брон-хоэктазами должно включать полный анализ крови с лейкоцитарной формулой, кожную пробу на выявление повышенной чувствительности и количественную оценку уровня иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM и IgE).
Наиболее характерная локализации бронхоэктазов у детей — нижние доли, но мы не менее часто наблюдали вовлечение язычкового сегмента и правой средней доли (табл. 18-2).
Лечение. Если после курса полноценного лечении антибиотиками и постуральным дренированием инфекция продолжается, но отграничивается, следует рассмотреть вопрос об иссечении пораженной легочной ткани.5 При бессимптомном течении небольших бронхоэктазов резекция легкого обычно не требуется. Наилучшие результаты хирургическое вмешательство даег в тех случаях, когда
Рис. 18-5. Бронхограмма 14-летней девочки. Мешотчатые бронхоэктазы в верхних долях обоих легких.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ 219
ТАН ЛИЦА 1К-2. Локализация бронхоэктазов у 50 детей, перенесших резекцию легкого
Ликзлиллция Количество больных
Правая tieрхIIян доля 4
Нрнння средняя доля 12
IIрапая нижняя доля И
.Ясная керхняя кыя 3
Язычкооын сегмент Я
Л спая нижняя доля 1 1
Всего 50
заболевание одностороннее и вовлекает лишь одну долю легкого.52 Бронхоэктазы обычно не распространяются в прилежащие сегменты. Основное показание к резекции легкого — продуктивный кашель (65%).и Из других показаний следует назвать рецидивирующую пневмонию, лихорадку, невозможность для ребенка из-за болезни постоянно посещать школу, повторяющееся кровохарканье и зловонный запах изо рта. У тех детей, которым мы производили резекцию легкого, средняя длительность заболевания равнялась почти 8 годам.
Операцией выбора является резекция сегмента или доли легкого. Если процесс двусторонний, то интервал между операциями должен быть не менее
2—3 месяцев. Сначала оперируют с той стороны, которая наиболее тяжело поражена. Часто после первой операции состояние ребенка улучшается настолько, что дальнейшее вмешательство не требуется. При вовлечении в процесс базилярных сегментов нижней доли сегментарная резекция нежелательна, лучше произвести лобэктомию. При тяжелых бронхоэктазах нижней доли слева часто поражен и язычковый сегмент. Поэтому при данной локализации требуется тщательная его ревизия и удаление, если необходимо, вместе с нижней долей. У детей, имеющих выраженные бронхоэктазы в правой нижней доле, нередко в процесс вовлекается и средняя доля. В старшем детском возрасте, как и у взрослых с бронхоэктазами, бронхиальные артерии обычно расширены, что может вызвать технические сложности во время операции.
По данным клиники Mavo,IJ у 40 детей с бронхо-эктазами, подвергшихся резекции легкого, бы їй произведены 42 горакотомии: 35 лобэктомий,
15 сегментэктомий и две пневмонэктомии. У 7 пациентов вместе с левой нижней долей был удален и язычковый сегмент, а у двух — вместе с правой нижней долей удалена и средняя.
Результаты. В тех случаях, когда процесс локализован. хорошие результаты после хирургического иссечения части легкого с бронхоэктазами отмечаются у 80% пациентов.54 Если же поражение диффузное, только 36% детей избавляются от клинических проявлений, хотя состояние улучшается приблизительно у 50%. ' По данным одного из исследований, из 242 пациентов с бронхоэктазами у 85% после резекции легкого отмечалась положительная динамика, а летальность была всего
