Болезни вен и лимфатической системы конечностей - Даудярис Й.П.
Скачать (прямая ссылка):
После стихания острых явлений (через 10—15 дней) больным разрешают ходить с забинтованной эластичным бинтом пораженной конечностью. При этом улучшается коллатеральное кроообращение, ускоряется резорбция тромбов и инфильтратов, уменьшается опасность эмболий и распространения тромбоза, значительно сокращается
123
продолжительность лечения. В этом периоде болезни часть больных можно выписать для амбулаторного лечения.
Широко проводится лечение антикоагулянт а-м и. Антикоагулянты эффективны только при гипер-протромбинемии. В случае укорочения времени свертывания крови и рекальцификации сгустка, наличия тром-бопении и лабильного фибриногена В в плазме анти-коагулянты действуют слабо. Необходимо изучить коагу-лограмму.
Наиболее часто применяют гепарин и антикоагулянты непрямого действия (фенилин, пелентан, синкумар, оме-фин и дрч). Гепарин тормозит свертывание крови, предупреждает распространение тромба, обладает фибрино-литическими и спазмолитическими свойствами. Препарат назначают в начале лечения, и он начинает действовать сразу после введения; продолжительность действия 4— 6 ч. Гепарин вводят через 4 ч внутримышечно или подкожно (в брюшную стенку ниже пупка). Суточная доза составляет от 30 ООО до 100 ООО ЕД. Весьма действенны внутривенные инфузии гепарина в пораженную конечность; курс лечения 3—12 дней. Затем переходят на прием внутрь фенилина (0,03 г), пелентана (0,2 г) или других антикоагулянтов непрямого действия (по I таблетке 3—4 раза в день), постепенно уменьшая дозу. Инъекции гепарина прекращают через 24—30 ч после начала приема препаратов внутрь.
Антикоагулянты непрямого действия тормозят синтез протромбина в печени. Они эффективны, но токсичны и могут вызвать опасные осложнения. Антикоагулянты действуют 3—5 дней после прекращения приема. При лечении антикоагулянтами необходимо через 1—2 дня контролировать коагулограмму. Индекс протромбина должен колебаться в пределах 40—50%, а время свертывания крови — от 10 до 18 мин. Необходимо следить за составом мочи, чтобы не пропустить появления гематурии. При первых признаках передозировки антикоагулянтов их прием следует прекратить или уменьшить дозу. Лечение антикоагулянтами продолжают 3—6 нед и дольше. Дозы уменьшают в соответствии с показателями свертываемости крови. Амбулаторное лечение антикоагулянтами допускается только при использовании небольших доз под строгим контролем свертываемости крови и наблюдений самого больного, инструктированного врачом. Антикоагулянты в малых дозах, например фенилин по 124
0,015 г I раз в день, можно применять с целью поддерживающей терапии и без частого контроля показателей свертываемости. Проведенная в начале болезни массивная антикоагулянтная терапия в 2—3 раза сокращает продолжительность лечения, уменьшает число осложнений. При этом реже развивается и легче протекает пост-тромботическая болезнь.
Однако лечение антикоагулянтами чревато опасностью кровотечения. При появлении его (гематурия, мелена, кровавая рвота, гематомы и др.) следует прибегнуть к прямому переливанию свежей крови. Капельно вводят аминокапроновую кислоту, плазму, дицинон, гемо-фобин, аскорбиновую кислоту, хлорид кальция и др. Реже развиваются некрозы кожи, аллергические реакции и другие осложнения. По данным К. Sigg (1968), антикоагулянты вызывают осложнения у 27% больных, причем 0,8% из них умирают. Строгая дозировка препаратов и контроль коагулограммы позволяют уменьшить число осложнений. Маленькие дозы антикоагулянтов терапевтического эффекта не дают. Лечение антикоагулянтами противопоказано при: 1) наличии обширных ран и гранулирующих поверхностей; 2) язвенной болезни, язвенном колите; 3) резком нарушении функции печени и почек; 4) серьезном поражении кровеносных сосудов (опасность геморрагий); 5) туберкулезе, абсцессе легких или бронхоэктатической болезни.
Лечение пиявками в настоящее время проводится редко. Оно малоэффективно, иногда- осложняется гнойниками, рожистым воспалением.
Фибринолитические препараты и активаторы фибринолиза (стрептокиназа, уроки-наза, фибринолизин, тромболитин, трипсин, химотрипсин и др.) занимают важное место в лечении тромбозов системы нижней полой вены. В первые дни заболевания они могут вызвать растворение свежих тромбов, а в более поздних стадиях малоэффективны. Фибринолитические препараты вводят капельно внутривенно вместе с 10 000—20 000 ЕД гепарина, реже внутримышечно. Мы получили хорошие результаты при ежедневном капельном введении по 30 000—60 000 ЕД фибринолизина в вены пораженной конечности. Лечение проводили
3—6 дней, а затем начинали антикоагулянтную терапию.
Стрептокиназа, урокиназа и другие активаторы фибринолиза активнее действуют в сочетании с антикоагулянтами. Этим объясняется терапевтическая активность
125
тромболитина (трипсин с гепарином). Весьма эффективны внутримышечные инъекции трипсина или химотрип-сина по 0,01 г 2 раза в день.
Положительно действует электрофорез трипсина, хи-мотрипсина, химопсина или террилитина в зоне флеботромбоза. Названные препараты выгодно сочетать с гепарином, гидрокортизоном, новокаином. Трипсин и другие фибринолитические препараты часто вызывают лихорадку, озноб, гипотензию и другие нежелательные явления, вплоть до опасных кровотечений. В связи с этим парентеральное лечение фибринолитическими препаратами допустимо только в стационаре. Электрофорез фиб-ринолитических препаратов можно проводить и в поликлинике при долечивании больных с тромбозами после выписки цз стационара, однако тогда лечебный эффект их незначителен.
