Болезни вен и лимфатической системы конечностей - Даудярис Й.П.
Скачать (прямая ссылка):
Наиболее часто источником эмболии легочной артерии является эмбологенный тромбоз магистральных вен таза, бедренной или нижней полой вен. Слабо фиксированные к стенке вены, не закрывающие просвета, с длинным плавающим хрупким хвостом тромбы при минимальном усилии (движения в постели, кашель, чиханье, мочеиспускание, дефекация и т. д.) или нарастании флебогипертензии дистальнее тромба могут оторваться и стать крупным эмболом. Эмбологенный тромбоз обычно протекает бессимптомно. Реже источником эмболии служат подколенная вена, глубокие вены голени, правые отделы сердца и лишь в 0,4% случаев — система верхней полой вены.
Но объему поражения легочного русла различают: I) массивную эмболию ствола и главных ветвей легочной артерии: 2) субмассивную эмболию долевых ветвей легочной артерии с выключением более 45% емкости сосудистого русла легких; 3) эмболию ветвей легочной артерии с суммарным выключением из кровообращения менее половины объема легких.
Клиническая картина эмболии легочной артерии зависит от объема, локализации поражения и степени нарушения кровообращения легких, тяжести заболевания, вызвавшего тномбоэмболию, возраста и резервных сил организма. Симптомы флеботромбоза могут предшествовать эмболии легочной артерии, появиться уже после эмболии, а у 16% больных с эмболией легочной артерии отмечается бессимптомное течение тромбоза.
Тромбоэмболия легочной артерии в 1 '/2 раза чаще наблюдается у женщин Заболеваемость нарастает с возрастом. В клинической картине эмболии легочной артерии доминируют явления сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Начало болезни острое. После незначительного усилия внезапно появляются сильные
49
колющие боли в области сердца, между лопатками или в боку. Возникает резкий цианоз лица, верхней части туловища и конечностей с серым, землянистым оттенком, одышка. Дыхание резко учащается, из-за болей становится поверхностным. Появляются беспокойство, чувство страха смерти, нехватка воздуха.
Пульс резко учащается, артериальное давление падает, а центральное и периферическое венозное давление резко повышается. Обычно больной предпочитает лежать. Шейные вены набухают, отмечаются положительный венный пульс, усиленный сердечный толчок. При аускультации определяется акцент К тона на легочной артерии, иногда диастолический шум слева во втором межреб&рье и шум трения перикарда. Может выявиться острое увеличение печени. В тяжелых случаях нарастают явлення коллапса и шока; лицо покрывается холодным потом, зрачки расширяются, больной теряет сознание и через 10 — 15 мин умирает.
По данным Б. В. Петровского (1975), менее половины больных умирают в первый час после развития катастрофы, 30—40% живут от I до 24 ч, а у остальных больных осложнение принимает медленно текущий характер. Примерно в половине случаев имеется достаточно времени, чтобы выполнить необходимые исследования и организовать адекватное лечение.
Если ири эмболии ветвей легочной артерии больной не умирает от шока, его состояние начинает медленно улучшаться. Развивается инфаркт легкого. Больной начинает откашливать пенистую мокроту со сгустками темной крови. На стороне поражения легкого дыхание ослаблено, выслушиваются влажные хрипы, а у 25% больных шум трения плевры. У 30% больных в плевральной полости скапливается экссудат. В дальнейшем повышается температура тела, сохраняются тахикардия и дыхательная недостаточность.
При рентгенологическом исследовании грудной клетки в острой стадии эмболии патогномоничных признаков обычно не выявляется. Отмечаются повышенная прозрачность легочного поля, укорочение корней, иногда резкое расширение сосудов проксимальнеє эмбола. На 2—3-й сутки заболевания часто обнаруживаются клиновидное затемнение легкого (инфаркт) и небольшой плевральный выпот. Купол диафрагмы стоит высоко. Дыхательные движения диафрагмы ограничены.
На ЭКГ обычно определяется острая перегрузка пра-
120
вых отделов сердца с нарушением правожелудочковой проводимости. По истечении острой стадии эмболии изменения ЭКГ исчезают, а в легких случаях вообще отсутствуют. Однако сильные боли и нетипичная ЭКГ с псевдокоронарными нарушениями приводят к довольно высокому проценту ошибочных диагнозов инфаркта миокарда в случаях эмболии легочной артерии.
Если позволяет состояние больного, показаны рео-пульмонография и перфузионное сканирование легких. Эти исследования помогают определить локализацию и размер зоны эмболии. При сомнительных сканографических и клинических данных показана ангиопульмоногра-фия, выполняемая методом зондирования сердца через подключичную вену. Параллельно с рентгеноконтрастным исследованием определяют давление в правых полостях сердца, проводят ряд лечебных мероприятий (перфорация эмбола и реканализация сосуда, раздробление и проталкивание эмбола иа периферию, введение непосредственно в эмбол фибринолитических препаратов и т. д.), а в конце процедуры — илиокавографию с целью выявления источника эмболии.
Ангиопульмонография — самый надежный метод диагностики тромбоэмболии легочной артерии. На рентгенограмме определяется расширение легочной артерии, полное или частичное отсутствие контрастирования сосудов легкого на стороне поражения и пятнистый характер контрастирования при неполной очаговой окклюзии ветвей легочной артерии.
