Болезни вен и лимфатической системы конечностей - Даудярис Й.П.
Скачать (прямая ссылка):
С помощью сантиметровой ленты выясняют, насколько на различных уровнях больная конечность толще здоровой. При отеке больной конечности к вечеру разница в объеме может достигать 2—3 см. После отдыха отек спадает и объем конечности на 1—2 см уменьшается. Отек конечности свидетельствует о декомпенсации болезни н резком нарушении ее флебогемодинамики. Сначала отек появляется в области лодыжек, тыла стопы, а затем распространяется на голень. При надавливании на отечной голени остается ямка.
При пальпации определяют стволы и узлы варикозных вен, их наполнение. Обычно удается прощупать в подкожной жировой клетчатке или в рубцовой ткани расширенные вены и отверстия несостоятельных перфорантов в апоневрозе голени. Невидимые варикозные стволы в
66
подкожной жировой клетчатке конечности легче обнаружить при пробах, Шварца и Гакенбруха. Изменения кожной температуры выявляются при пальпации, а точнее — электротермометром. Над венами и участками воспаления температура кожи выше, чем в окружающей коже и симметричном участке здоровой конечности. Эта разница увеличивается в вертикальном положении больного.
При декомпенсации варикозной болезни боли и отеки конечности нарастают, появляются потливость и зуд, усиливающийся по ночам, что является предвестником трофических осложнений. К декомпенсации и трофическим расстройствам быстрее приводит несостоятельность перфорантных вен. Жалобы и трофические расстройства конечности в основном зависят от флебогипертензии, которую резко усиливают физический труд и другие усилия. При расширении и несостоятельности клапанов большой подкожной вены симптомы менее выражены и прогрессируют медленнее, чем при поражении малой подкожной вены. Наиболее злокачественное течение варикозной болезни, быстро осложняющейся индурацией и язвами, наблюдается при несостоятельности надлоды-жечных перфорантных вен. Часто встречающиеся осложнения варикозной болезни приведены в табл. 1.
Таблица I. Осложнения варикозной болезни нижних коиечностей
Осложнение Число %
больных
Гиперпигментацня и индурация голени 1954 29,5
Язва 1000 15,1
Экзема 1020 15,4
Рожистое воспаление 113 1.7
Тромбофлебит, флеботромбоз 411 6.2
Кровотечение 159 2,4
Итого 6625 100
При прогрессировании болезни усиливаются отек, зуд, появляется сухая или влажная экзема, кожа нижней части голени становится темно-коричневой, блестящей, легко ранимо». Повторяющиеся воспаления превращают подкожную жировую клетчатку в рубцовую ткань, в которой замурованы подкожные вены, причем сама кожа становится неподвижной, крепко связанной с подкожны-
S*
•J7
ми Грубцами и венами. Расширенные вены «спрятаны» в клетчатке, становятся менее заметными, а декомпенсация функции вен из-за прогрессирующих склеротических изменений их стенок и клапанов еще больше увеличивается. Замурованные в рубцах вены уже не могут сокращаться, их стенки местами резко истончаются и под действием усилия или даже небольшой травмы разрываются. Кровь изливается в подкожную жировую клетчатку, образуя кровоподтек или ограниченную гематому, которая организуется, увеличивая индурацию и гиперпигментацию. Если рвутся стенка вен и истонченная кожа над ней, то начинается интенсивное венозное кровотечение, ибо склерозированная вена не спадается, а кровотечение поддерживается гипертензией. Кровь из опущенной вниз конечности льется струей. Иногда кровотечение обусловлено узурацией перфорантной или другой вены на дне варикозной язвы. Это кровотечение сильнее и его еще труднее остановить. При поднятии ноги вверх и наложении давящей повязки кровотечение останавливается. В месте разрыва варикозных узлов обычно развивается язва.
Экзема и дерматит склонны к рецидивированию. Рецидивы могут быть вызваны переутомлением, промоканием, травмой конечности, медикаментами и т. д. При каждом обострении экземы, дерматита или целлюлита (воспаление подкожной жировой клетчатки) усиливаются индурация голени, дегенеративные изменения и несостоятельность вен. Повторные воспаления и разрастающаяся рубцовая ткань облитерируют лимфатические щели и лимфатические сосуды, что ведет к нарушению оттока лимфы, развитию вторичной лимфедемы и даже слоновости.
Флебогипертензия, нарушения микроциркуляции, тромбоз мелких сосудов и воспаление резко нарушают питание и оксигенацию тканей, что ведет к их некробиозу и образованию варикозных язв. Наиболее часто язвы возникают на внутренней поверхности голени выше лодыжки, реже — выше или позади наружной лодыжки. Такую локализацию язв обусловливают наибольшая флебогипертензия в этих участках и отсутствие отсасывающих кровь мышечных массивов. В других местах варикозные язвы образуются редко. Часто язвы быстро увеличиваются, очень болезненны, с обильными гнойными выделениями. Дно язвы нередко достигает апоневроза, а края становятся плотными, гиалинизированными, при-
